torsdag 23 januari 2014

SJUKSKRIVNINGARS HÄLSORISKER

Ju längre man är sjukskriven, desto mindre chans är det att återgå i arbete. Många praktiskt verksamma läkare kan vittna om detta från sina möten med sjukskrivna. Försäkringskassans statistik visar tydligt att sannolikheten att lämna sjukskrivningen minskar kraftigt efter en viss tid och därefter planar utflödeskurvan ut påtagligt.

Det har länge använts som argument för att långa sjukskrivningar är riskabla och att det är viktigt att sätta in åtgärder tidigt. Men analytiskt går det inte att säga att det lägre utflödet är en effekt av tiden som sådan. Till största delen borde den vara en effekt av selektion, sjukskrivna med kortvariga sjukdomar eller sådana som efterhand inte längre påverkar arbetsförmågan, återgår ganska snabbt i arbete medan personer med allvarligare hälsoproblem stannar kvar längre i sjukskrivning.
Länge fanns det en tämligen bred enighet bland läkare, experter och allmänhet att hälsan kunde återvinnas snabbare vid sjukdom om man stannade hemma från arbetet. I takt med att sjuktalen steg under 1990-talets slut och 2000-talets början ifrågasatte dock allt fler att om inte alltför långa sjukskrivningstider i sig kunde bidra till ökade risker för att permanent lämna arbetslivet, dvs. oavsett vilka hälsoproblem man hade. Inte minst forskningen om vad som ger framgång i rehabilitering gav växande stöd till att en tidig återgång i arbete, även om hälsan inte var fullt återställd, gynnsamt påverkar resultatet.

Vad vet vi då om sjukskrivningens hälsoeffekter? I mitten av 2000-talet kom flera forskningsöversikter som alla konstaterade att kunskaperna är ytterst bristfälliga. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) skrev 2003 att sjukskrivning används som den kanske vanligaste behandlingsformen inom sjukvården men trots det är den vetenskapliga kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser – såväl medicinska, psykosociala och ekonomiska – mycket begränsad.  Kunskapsbristen är anmärkningsvärd, också med tanke på de stora ekonomiska kostnaderna i samhället för sjukfrånvaro och förtidspensionering. Negativa konsekvenser kan vara fortsatt sjukskrivning eller förtidspension, eller att ytterligare sjukdomar uppstår, t ex depression. Andra tänkbara konsekvenser är påverkan på karriärmöjligheter, ekonomi, livsstil (rökning, alkoholkonsumtion, motion) och sociala relationer. De få studier av konsekvenser som inkluderats i översikten tyder på att sådana effekter kan föreligga och att de varierar mellan olika individer.
I en rapport av Kristina Alexanderson och kollegor vid Karolinska Institutet 2005 konstaterades att det i stort sett saknas vetenskaplig kunskap om konsekvenser av att vara sjukskriven. Det saknas kunskap om vad som är optimal sjukfrånvaro och om konsekvenser (positiva och negativa) av sjukfrånvaro. Kunskap saknas bl.a. om vilka dessa ”biverkningar” är, hur snart de uppstår, hur de kan kännas igen och hur de kan motverkas. Möjliga negativa konsekvenser är t.ex. passivisering, social isolering, försämrad arbetsförmåga eller sjuklighet, annan sjuklighet (t ex depression), försämrad karriärutveckling, negativ påverkan på livsstil (motion, alkohol och tobakskonsumtion, kost, sociala kontakter), ekonomi och självförtroende. De få studier som finns visar även att konsekvenserna tenderar att variera mycket mellan olika individer, en del konsumerar t ex mer alkohol, andra mindre, en del motionerar mer, andra mindre. Vården ska ske ”enligt vetenskap och beprövad erfarenhet”. Socialstyrelsen har konstaterat att sjukskrivning ska ses som en del av vård. När det gäller sjukfrånvaro saknas enligt rapporten dessvärre vetenskap i stor utsträckning och den erfarenhet åtgärder baseras på är sällan beprövad, i betydelsen utvärderad.

Nu 10 år senare förefaller kunskapsläget i stort sett lika bristfälligt. En förklaring är givetvis att det är ytterst komplicerat att genom undersökningar skilja ut sjukskrivningens biverkningar i förhållande till effekter av sjukdomen, vården och andra faktorer.  Olika faktorer samverkar dessutom, sjukskrivningen kan exempelvis underlätta eller försvåra en läkningsprocess och den påverkar den enskildes ekonomi, vilket kan ge hälsoeffekter osv. Det är således svårt att skilja på sjukskrivningens behandlingseffekt och biverkningar, som också varierar mellan olika individer och typer av hälsoproblem.
I Karolinska Institutets studier 2011 om kvinnors och mäns sjukfrånvaro av Kristina Alexanderson m.fl. finns dock vissa resultat som belyser hur sjukskrivningstider samvarierar med risken att få sjukersättning resp. med förtida död. Man har följt ca 5 miljoner personer bosatta i Sverige och delat in dem i fem grupper efter antalet sjukpenningdagar 1995. Gruppernas sjukersättning följdes upp till 2009 och dödligheten till och med 2006. Resultaten visar att ju fler sjukdagar en person hade, desto högre är risken för sjukersättning. För personer med 16–75 sjukpenningdagar 1995 var risken tredubblad jämfört med dem utan sjukpenningdagar. Sambandet gäller oavsett ålder, utbildning eller typ av bostadsregion och även efter justering för tidigare sjuklighet, mätt som sjukhusvård. Det fanns också ett starkt samband mellan antal sjukpenningdagar 1995 och risk för förtida död under uppföljningstidens elva år. Detta samband kvarstod även efter att man justerat för ålder, vårdtid och sociodemografiska faktorer.

I en ny studie har Hanna Hultin och kollegor försökt att undersöka om korta sjukskrivningar ökar risken för längre sjukskrivning eller förtidspension, när man tar hänsyn till den bakomliggande sjukdomens påverkan. De har använt en longitudinell databas som omfattar ca 11 000 anställda slumpmässigt valda från befolkningen i Stockholms kommun (SPHC) där man över tiden har följt självrapporterad hälsa, arbetslöshet, sjukdomar osv. Uppgifterna om korttidsjukskrivning, hälsa m.m. baseras på enkätfrågor. Risken har beräknats i oddskvoter med logistisk regression. Resultaten visar att personer som ofta är korttidssjukskrivna har en signifikant högre risk för långtidssjukskrivning, även efter det att man försökt justera för effekter av ohälsa. Studien pekar således på att korttidssjukskrivning kan ha negativa effekter på hälsa och sociala förhållanden som inte beror på den bakomliggande sjukdomen.
På flera andra områden har man kunnat visa att hälsan försämras av att förlora arbetet eller sluta att arbeta. En rad studier har visat att personer som drabbas av arbetslöshet får en försämrad hälsa. Det finns studier som visar dramatiska 50 procents överdödlighet hos arbetslösa. Förtidspensionärer uppvisar högre dödlighetsrisker, även i sjukdomar som inte är relaterade till förtidspensionen. I en uppmärksammad studie i Österrike har forskarna utnyttjat det faktum att rätten till förtidspension tidigarelades 3,5 år i vissa regioner. Reformen genomfördes i slutet av 1980-talet för att möta stålkrisen som drabbade vissa delar av landet. Därmed kunde man jämföra hur dödligheten utvecklades för industriarbetare i dessa regioner efter reformen med andra delar av landet. Resultaten visar att ökningen av förpensioneringen medförde en kraftig höjning av risken att dö före 67 år för män (13 %). Dödsorsakerna och andra data indikerar en tydlig ökad incidens av hjärt-kärlsjukdomar, vilket kan peka på att pensioneringen medförde ogynnsamma förändringar i livsstilen.

Nu när sjuktalen stiger igen är givetvis en fråga om medvetenheten om sjukskrivningens tänkbara biverkningar har minskat bland läkare, experter och allmänheten. Sven Wåhlin har påpekat i Läkartidningen att man sedan länge kräver gedigna studier för att kartlägga ett läkemedels biverkningar inför registring. Likaså ställs stora krav på den medicintekniska utrustning som vi använder. Vad gäller biverkningar av sjukskrivning är läget dock helt annorlunda. De flesta patienter är dessutom omedvetna om risken för biverkningar.

Trots att dessa kunskapsbrister påtalats länge är forskningen alltjämt alldeles otillräcklig.
Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis, SBU 2003.

Kristina Alexanderson et al, KI (2011) Studier om kvinnors och mäns sjukfrånvaro

Sven Wåhlin, Läkartidningen (2005): Biverkningar av sjukskrivning