onsdag 25 juni 2014

BLANDADE RESULTAT FÖR REHABILITERINGSGARANTIN

Rehabiliteringsgarantin infördes 2008. De behandlingar som erbjuds inom rehabiliteringsgarantin är kognitiv beteendeterapi (KBT) samt multimodal rehabilitering (MMR). Den senare kombinerar fysisk träning med psykologisk behandling.

I en ny rapport om rehabiliteringsgarantin från IFAU och ISF studeras hur sjukfrånvaro, läkemedelsförskrivningar och antal besök i vården påverkas av behandlingarna.
Den största gruppen inom garantin är personer med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa, men som inte är sjukskrivna. För dessa hade behandlingen positiva effekter eftersom deras sjukfrånvaro minskade med ungefär 35 procent per år. Även antalet vårdbesök och förskrivna läkemedel sjönk efter behandlingen. För sjukskrivna KBT-patienter fanns inga positiva effekter.
Personer med smärta i rygg, nacke och skuldror fick MMR. Behandlingen hade inga långsiktiga effekter på hälsa mätt som antal vårdbesök och förskrivna läkemedel. Däremot ökade sjukfrånvaron med cirka 25 procent per år.

torsdag 19 juni 2014

ÄR SJUKSKRIVNINGAR SMITTSAMMA?

Nu stiger sjuktalet igen, vilket oroar många. Då ställs på nytt frågan om i vilken grad sjukskrivningar är smittsamma. Med detta menar man inte smitta i medicinsk mening, utan beteendesmitta. Forskarna kallar det ”peer effects” (ungefär gruppeffekt eller kamrateffekt) och det betyder att kamrater påverkar varandras beteenden. Det finns åtskilliga aktuella både utländska och svenska studier som pekar på att benägenheten att utnyttja olika sociala ersättningar sprider sig bland närstående.

Benägenheten att sjukskriva sig är delvis smittsam. Forskaren Patrik Hesselius med kollegor vid IFAU har visat att ha sjukfrånvarande personer i sin omgivning ökar den egna korta sjukfrånvaron. Forskarna använde ett randomiserat socialt experiment 1988, vars syfte var att studera effekten av läkarintygskravet. För hälften av alla anställda som bodde i Göteborg höjdes tidsgränsen för läkarintyg till 14 dagar mot den vanliga tidsgränsen sju dagar för kontrollgruppen. Studien omfattade 70 000 anställda på 3 000 arbetsplatser och individerna slumpades ut i grupperna. De studerade hur de som ingick i kontrollgruppen (dvs. de som var opåverkade av experimentet) påverkades av behandlingsgruppens förändrade sjukfrånvaro. En ökning av behandlingsgruppens sjukfrånvaro med 10 procent medförde en ytterligare ökning av sjukfrånvaron med 5,7 procent och med 13,3 procent på längre sikt kontrollgruppen.
I en annan studie har Hesselius och kollegor använt detta experiment och kunde visa att den förlängda intygsfria tiden höjde den korta sjukfrånvaron med i genomsnitt 0,88 sjukdagar per person. Det visade sig dessutom att en högre andel personer med förlängd intygsfri tid på en arbetsplats ökade den totala frånvaron där. Detta är enligt forskarna en tydlig indikation på betydelsen av ”peer effects”.
Försöket med förlängd intygsfri tid i Göteborg har nu också använts för att studera eventuella skillnader mellan kvinnor och män. Forskarna Per Johansson, Arizo Karimi och Peter Nilsson har studerat hur kontrollgruppen (dvs. de som skulle ha varit opåverkade av experimentet) påverkas av behandlingsgruppens förändrade sjukfrånvaro. Resultaten visar en signifikant ökad sjukfrånvaro bland både kvinnor och män i kontrollgruppen, båda könen påverkades av sin omgivnings sjukfrånvaro. Män reagerade starkare på den längre sjukintygsfria perioden än kvinnor. Däremot tycks kvinnors frånvaro reagera något starkare på kollegornas frånvaro. Detta skulle enligt forskarna kunna tolkas som att kvinnor tar hänsyn till sin omgivning i större utsträckning än män: medan män ökar sin sjukfrånvaro på grund av minskad kontroll ser kvinnor först till beteendet hos personer i sin omgivning. Kvinnor tycks dessutom påverkas endast av sina kvinnliga kollegor, och män endast av sina manliga kollegor.
Mattias Bokenblom och Kristin Ekblad har undersökt sociala interaktionseffekter genom att använda detaljerade personalregister i Örebro kommun. De mätte sambanden mellan anställdas sjukfrånvaronivå och nivån bland deras närmaste arbetskamrater. Forskarna fann tydligt stöd för gruppeffekt bland kvinnor men inte bland män. Kvinnor påverkades av sina kvinnliga kollegor. Det tog två till tre år för en ny medarbetare att påverkas av kvinnorna bland arbetskamraterna.
Professor Assar Lindbeck och kollegor har undersökt om de stora geografiska skillnaderna i sjukfrånvaro kan kopplas samman med gruppeffekter bland individer i grannskap. De använde tre olika metoder för att mäta effekterna: hur stor andel av grannarna som arbetar på samma arbetsplats och dess samband med sjukfrånvaronivån, effekterna på sjukfrånvaronivån av flyttning mellan olika områden samt sjukfrånvaro bland nyligen invandrade personer jämfört med personer i omgivningen där de bosätter sig osv. Forskarna fann signifikanta resultat av gruppeffekter med alla tre mätmetoder
I en ny studie har Simen Markussen och Knut Røed undersökt hur försäkringsutnyttjandet sprider sig bland grannar, familjer, etniska grupper osv. De använde administrativa data i Norge över allt slags utnyttjande av olika sociala ersättningar, dvs. arbetslöshetsersättning, sjukpenning, rehabiliteringsstöd, sjukpension, förtidspension och socialbidrag. Med hjälp av ett rikt datamaterial och statistiska metoder försökte de minska effekterna av störande effekter av selektion, skensamband osv. De visade att beteendet smittar signifikant och kraftigt och att det dessutom smittar mer ju närmare personer står varandra. Effekterna är kraftiga, en procentenhets ökning i försäkringsutnyttjande bland närstående ökar det egna utnyttjandet med 0,22 procentenheter. Rapporten innehåller dessutom en kort och bra litteraturöversikt som pekar en hög smittsamhet i sjukskrivning och förtidspensionering.
Flera utländska studier har visat starka gruppeffekter i beroende av socialbidrag och liknande stödformer. Även i Sverige har en studie av Olof Åslund och Peter Fredriksson visat långtidsberoende av socialbidrag bland invandrade personer blir högre för dem som placeras i områden med ett generellt högre socialbidragstagande.
Forskare vid universitet i Illinois har visat att även pensioneringsbeslut smittar. Forskarna utnyttjade två stora oväntade pensionsreformer som påverkade lärare i Los Angeles olika för att mäta effekterna av ekonomiska incitament. I den ena reformen höjdes pensionen oväntat med 10-20 procent för lärare sin var 60 år och äldre. I den andra reformen infördes en engångshöjning för lärare med lång tjänstgöringstid. Resultaten visade att för varje kollega som pensionerades höjdes sannolikheten signifikant för en annan lärare att välja att gå i pension, med i genomsnitt ca 2 procent.
IFAU-forskarna Lena Hensvik och Peter Nilsson har också funnit att benägenheten att skaffa barn påverkas av om kamraterna får barn. En kvinnas fertilitet ökar om en arbetskamrat har fått barn nyligen. Inte bara tidpunkten för barns födelse påverkas, utan även det totala antalet barn som föds. Denna smittoeffekt kan dessutom påverka de betydande variationer i födelsetal man kan se över tiden och mellan länder, anser forskarna.
I en ny studie har den norska forskaren Magne Mogstad och kollegor visat att också föräldraledighet smittar mellan arbetskamrater och bröder. För att försöka säkra orsakssamband studerade de effekterna av en reform i Norge som gav pappor med barn födda 1993 eller senare en extra betald pappamånad. De jämförde beteendet bland pappor som fått denna extramånad med andra som inte fick den. Andelen pappor som tog ledigt ökade kraftigt efter reformen, från 3 till 35 procent. De undersöker således gruppeffekterna med ett kvasi-experiment, dvs. om en pappa som tog ledigt en betald extramånad påverkade arbetskamrater och bröder som inte fick en sådan månad. Arbetskamrater och bröder var 11 respektive 15 procent mer benägna att ta pappaledigt om deras kollega eller bror tog ut en betald pappamånad. Över tiden då uppstår en snöbollseffekt när nästa pappa påverkar nya pappor i sin omgivning.
Detta är bara några av de rapporter som publicerats de senaste åren. Studierna ger sammantaget en klar bild av att gruppeffekter är starka och snabba, även när man mäter orsakssamband. Små förändringar i myndigheternas signaler eller i regelverk kan genom dessa gruppeffekter hastigt spridas och förstoras (”social multipliers”). Vi kan således få stora ökningar i sjuktalet på kort tid som inte nödvändigtvis hänger samman med sämre hälsa i befolkningen eller försämringar i arbetslivet. Normer och värderingar om exempelvis när och hur länge man kan vara sjukskriven sprids givetvis också på andra sätt än genom gruppeffekter, exempelvis via media. Sådana uppgångar i sjuktalet kan antagligen bara motverkas genom en effektiv försäkringsreglering, skärpt kontroll, bättre insatser för återgång i arbete och – om detta inte fungerar – ytterligare justeringar av ersättningsregler.

fredag 13 juni 2014

SJUKFALLENS VARAKTIGHET VIKTIG FAKTOR

För att förstå något om varför sjuktalet stiger behövs analyser av i vilken grad det är tillflödet till sjukskrivning resp. ökad varaktiget som ligger bakom. Den senaste uppgången i sjuktalet från slutet av 1990-talet började som ett ökat tillflöde men efterhand fick ökad varaktighet större betydelse. Den förra Socialförsäkringsutredningens analyser visade att både medianlängd i sjukfallen och beräknade sannolikheter att sjukfall avslutas vid en viss tidpunkt indikerade att det ökade sjuktalet till stor del berodde på att sjukfallen i genomsnitt blev längre.

I Försäkringskassans analys av utvecklingen av sjukfrånvaron konstateras att inflödet och varaktigheten i sjukförsäkringen ökar sedan 2010. Skillnaden mellan olika grupper är dock betydande. För personer som har arbete ökar inflödet i sjukförsäkringen medan för arbetslösa har varaktigheten ökat. Sammantaget innebär det en ökning av både inflöde och varaktighet i sjukförsäkringen.
Utredningens beräkningar visar att under perioden 2005-2011 minskade antalet avslutade sjukfall i princip i alla fallängder. Störst var förändringen bland de korta sjukfallen (<30 dagar) och de långa (>1 år). När utvecklingen vände 2010 ökade antalet avslutade sjukfall i samtliga fallängder men ökning var störst bland sjukfall 30-59 dagar och sjukfall längre än 1 år, där ökningen kom först 2011. Långa sjukfall (>1 år) och sjukfall 30-59 dagar har ökat som andel av samtliga avslutade sjukfall sedan 2010/2011. Andelen korta sjukfall (<30 dagar) har minskat medan övriga fallängder legat relativt stabilt.
Figur 1 Antal avslutade sjukfall per 100 försäkrade fördelat efter fallängder, 2005-2013

 Klicka för större bild
Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
Utredningens beräkningar av genomsnittliga sjukdagar bland avslutade sjukfall för den 25:e, 50:e och 75:e percentilen pekar på att de stora förändringarna i sjukskrivningstider sedan 2011 finns bland de längre sjukfallen (figur 2). För de långa sjukfallen, illustrerat av 75:e percentilen, halverades antalet sjukdagar mellan 2005-2011, från 200 dagar till 100 dagar. Sedan 2011 har antalet sjukdagar för den 75:e percentilen dock ökat med närmare 20 procent, från 100 till 122 dagar. Sjukskrivningstiden för kortare sjukfall, illustrerat av den 25:e percentilen, har i stort sett varit oförändrad genom de kraftiga förändringar som sjukförsäkringen genomgått sedan 2005. För medianen har en liten förändring av antalet sjukdagar skett, först genom en minskning 2005-2011 och sedan genom en ökning 2011-2013. En viss försiktighet ska dock iakttas vid analysen mot bakgrund av att sjukförsäkringssystemet förändrats. Exempelvis fanns det före 2008 ingen bortre tidsgräns i sjukförsäkringen, vilket gör jämförelser av längre sjukskrivningstider problematisk. Även införandet av rehabiliteringskedjans olika tidsgränser försvårar till viss del dessa jämförelser. Detta gäller dock inte jämförelser mellan 2011 och 2013.
Figur 2 Antal sjukpenningdagar bland avslutade sjukfall för den 25:e, 50:e och 75:e percentilen, år 2005, 2011 och 2013

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
Under perioden 2005-2010, när antalet sjukfall minskade, och 2010-2013, när antalet sjukfall ökade, var det framförallt utvecklingen hos de stora diagnosgrupperna psykisk ohälsa och sjukdomar i muskuloskeletala systemet som svarade för såväl den största nedgången som uppgången (figur 3). Som andel av den samlade nedgången 2005-2011 utgjorde sjukdomar i det muskuloskeletala systemet omkring 30 procent och psykiska sjukdomar omkring ca 20 procent. Störst andel av nedgången svarade dock övriga diagnoser för (37 %). 
Ca 46 procent av ökningen av antalet avslutade sjukfall sedan 2010 har en psykisk diagnos. Drygt 20 procent av uppgången är muskuloskeletala diagnoser och ca 10 procent är skador, förgiftningar mm. Noterbart är att gruppen övriga, som totalt sett utgör omkring 30 procent av samtliga sjukfall enbart står för knappt 10 procent av uppgången sedan 2010.
Figur 3 Olika diagnosgruppers andel av den totala förändringen av antalet avslutade sjukfall, 2005-2011 och 20011-2013

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
Som framgår av blogginlägget den 10 januari 2014 visar Försäkringskassans analyser att risken för att påbörja ett sjukfall med psykisk diagnos är avsevärt större för kvinnor än för män. Högst är risken för kvinnor i åldersgruppen 30-39 år och för dem med barn i åldrarna 3-12 år. Man har också undersökt hur dessa risker samvarierar på makronivå med upplevd arbetsmiljö i en rad olika yrken. Analysen visar att många av de yrken där de anställda uppger bristande psykosocial arbetsmiljö och som har en överrisk för att påbörja sjukfall med psykisk diagnos finns inom offentlig sektor. Tillsammans utgör de stora grupper på arbetsmarknaden. Att en så stor del av uppgången i avslutade sjukfall kan hänföras till psykiska diagnoser påverkar också varaktighetens utveckling. Psykiska diagnoser tillhör de sjukdomstillstånd som har de längsta sjukskrivningstiderna.
För de flesta diagnosgrupper syns ingen förändring av varaktigheten hos de korta sjukfallen (25:e percentilen, figur 4). Undantaget är de psykiska diagnoserna, där antalet dagar ökat med knappt 10 procent. För längre sjukfall (medianen och 75:e percentilen) har antalet sjukdagar ökat för samtliga diagnosgrupper i figuren. Störst är ökningen både i medianen och i den 75:e percentilen hos de psykiska diagnoserna. Uppgången är dock inte för någon diagnosgrupp lika stor som den minskning av antalet sjukdagar som skedde under åren 2005-2011, vilket är speciellt tydligt för de två största diagnosgrupperna, sjukdomar i det muskuloskeletala systemet och psykiska diagnoser.
Figur 4 Antal sjukpenningdagar för olika diagnosgrupper bland avslutade sjukfall för den 25:e, 50:e och 75:e percentilen, år 2005, 2011 och 2013

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
För att bättre förstå utvecklingen av sjuktalet behövs dock en grundligare analys av hur det totala antalet ersatta sjukdagar per år i avslutade sjukfall fördelas på olika fallängder och förändringarna 2005-2010 resp. 2010-2013. Utredningen undersöker om man kan få fram sådana data.
Nya siffror om socialförsäkringen. Socialförsäkringsutredningen 2006

onsdag 4 juni 2014

FÖRTROENDET FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGARNA

Det finns en utbredd uppfattning att förtroendet för socialförsäkringarna och de ansvariga förvaltningarna har fallit kraftigt under de senaste åren. Det anses innebära ett hot mot försäkringarnas legitimet. Frågan är om denna bild är rimlig om vi studerar resultaten från olika mätningar.

Attityderna till socialförsäkringarna och Försäkringskassan resp. A-kassan mäts löpande av forskare i Umeå, SOM-institutet i Göteborg, Sifo och Försäkringskassan. Alla är attitydundersökningar, där de tillfrågade får besvara olika frågor som antas mäta förtroende. Metoder, frågor och inriktning är dock olika.
I SOM-undersökningarna har frågan om hur man bedömer tre socialförsäkringssystem ställts åren 2004-2013. Frågan lyder ” Hur nöjd är du med hur följande offentliga försäkringssystem fungerar?” Svarsalternativen är mycket nöjd, ganska nöjd, varken nöjd eller missnöjd, ganska missnöjd, mycket missnöjd, samt ingen uppfattning.

Nyligen presenterade forskaren Maria Oskarson resultaten från 2013 års SOM-undersökning. Det mest slående i resultaten är att de allra flesta tillfrågade inte har någon tydlig uppfattning om socialförsäkringarna. De svarar ”Ingen uppfattning” eller ”Varken nöjd eller missnöjd”. Forskarna tror att man är osäker på hur försäkringarna egentligen är utformade och fungerar.
Andelen som var ganska eller mycket missnöjd med sjukförsäkringen ökade några procentenheter 2008-2012, från 24 till 27 %. Andelen missnöjda sjönk igen 2013 till 25 %. Andelen som var ganska eller mycket missnöjd med a-kassan ökade kraftigt 2004-2008, från 19 till 30 %. Men denna andel har sedan minskat betydligt till 23 %.

 


Källa: Välfärdsopinion, SOM-institutet
Välfärdsstatsundersökningarna har svenskarna sedan 1980-talets mitt tillfrågats om sin syn på välfärdspolitiken. I en underlagsrapport till utredningen har forskaren Stefan Svallfors redovisat hur attityderna till välfärdspolitiken förändrats över tiden. Enligt rapporten minskade andelen tillfrågade som såg risker för försörjningsproblem vid sjukskrivning från 1997 till 2002 och har därefter varit stabil till 2010. Även andelen tillfrågade som upplevde risker för arbetslöshet har minskat på liknande sätt.
De flesta tillfrågade har ett relativt gott förstroende för socialförsäkringarna. Andelen tillfrågade har dock ökat som inte tror att man kan upprätthålla en hygglig levnadsstandard för sjukskrivna och arbetslösa mellan 2002 och 2010. Andelen har ökat från 23 till 35 % vad gäller sjukskrivna, och från 22 till 26 % för arbetslösa.
Förtroendet för Försäkringskassan mäts av SOM-institutet, Sifo och Försäkringskassan. SOM-institutets mätningar visar att andelen som var negativa till Försäkringskassan ökade kraftigt 1999-2010, men andelen har minskat sedan dess. Det är en låg andel som har en positiv inställning, men den har ökat något sedan 2010.
Andelen negativa och positiva till Försäkringskassan

Sifo mäter anseendet hos svenska myndigheter med hjälp av den så kallade Trimskalan, som har 200 skalsteg och sträcker sig från -65 till +135. Totalt 5 657 intervjuade har på en femgradig skala fått bedöma myndigheterna på fem punkter 2014: övergripande värdering, personligt intryck, förtroende, kvalitet i myndighetsutövning eller tjänster samt framgång. Sifos mätningar visar att Försäkringskassan hör till myndigheterna med lägst anseendeindex, bara Migrationsverket och Arbetsförmedlingen har ett lägre förtroende. Försäkringskassans anseendeindex har förbättras något mellan 2013 och 2014.
Försäkringskassan mäter sedan början av 2000-talet det så kallade nöjd kund-index (NKI). NKI består av tre frågor som handlar om allmän nöjdhet, om hur väl myndigheten uppfyller den tillfrågades förväntningar och om hur Försäkringskassan fungerar jämfört med en perfekt myndighet. Resultaten visar att allmänhetens förtroende för Försäkringskassan sjönk under 2000-talet, men det har ökat något under senare år.
Sammanvägd NKI 2004 – 2013
Klicka för större bild 

Källa: Försäkringskassan
Den vanliga föreställningen att förtroendet för socialförsäkringarna och Försäkringskassan har fallit kraftigt under de senaste åren har inget entydigt stöd i de olika attitydundersökningarna. Den sammantagna bilden är att de flesta medborgare inte har någon tydlig uppfattning om socialförsäkringarna, trots den intensiva debatten och kritiken de senaste åren. Den tidigare ökningen i andelen med lågt förtroende var måttlig och resultaten pekar på att andelen missnöjda nu minskar. Den senaste krisen och förändringarna i socialförsäkringarna verkar inte ha medfört att fler känner sig riskutsatta. Förtroende för Försäkringskassan har dock fallit kraftigt under lång tid, men de senaste åren visar attitydmätningarna en svag förbättring.