fredag 24 oktober 2014

KOSTNADSEFFEKTIVA INSATSER TILL FÖRTIDSPENSIONERADE KVINNOR

Effekten av ett program för arbetslivsinriktad rehabilitering till förtidspensionerade i Kanada är så stor att programmet är kostnadseffektivt för kvinnor. Detta enligt en ny studie som har publicerats i IZA Journal of Labor Policy. För förtidspensionerade män i programmet skattas inga signifikanta effekter.

Programmet innehåller samtal och planering med ”case manager”, yrkesvägledning och –planering, kompetensutveckling och stöd i att söka jobb. Tjänsterna utförs av externa leverantörer.

tisdag 7 oktober 2014

VÅRDVALET ÖKADE SJUKSKRIVNINGARNA

Inspektionen för socialförsäkring (ISF) har i en ny rapport studerat hur införandet av vårdvalssystemet inom hälso- och sjukvården påverkat användningen av sjukförsäkringen. Under perioden 2007 till 2009 infördes vårdvalssystemet i åtta landsting i delar av hälso- och sjukvården och under 2010 blev det obligatorisk med vårdvalssystem i primärvården. Syftet med vårdvalet har varit att förbättra tillgängligheten och vårdkvaliteten. Vårdvalet ger också individens en större valfrihet samt underlättar för nya aktörer att etablera sig på hälso- och sjukvårdsmarknaden.

Skillnaden i införandetidpunkt mellan de olika landstingen har gjort det möjligt för ISF att studera hur vårdvalet påverkat sjukfrånvaron. Resultaten från ISF:s analys pekar på att de vårdvalsreformer som infördes mellan 2007 och 2009 ökade antalet sjukskrivningar och framförallt blev de långa sjukskrivningsperioderna längre. På nationell nivå ökade sjukskrivningarna med 3,4 procent medan de långa ersättningsperioderna förlängdes med 3,5 dagar. Analysen visar vidare att hela förändringen av antalet sjukdagar är koncentrerad till Stockholms län. I Stockholm ledde vårdavalet till en ökning av sjukskrivningarna med 6,4 procent och för de långtidssjukskrivna ökade sjukfrånvaron med 4,7 dagar. I övriga landsting finner ISF inget stöd för att vårdvalsreformen påverkat sjukskrivningstiderna.
ISF för i rapporten ett teoretiskt resonemang kring vad i vårdvalsreformen som kan påverka sjukskrivningstiderna. En förklaring kan vara att den ökade valfriheten ger individen möjlighet att gå till flera olika vårdgivare i samma ärende och därmed har möjlighet att få sina önskemål om sjukskrivning tillgodasedda även om de nekas hos den första vårdgivaren. Denna möjlighet skapar också en beroendesituation mellan vårdgivare och patient. Vårdvalets effekter på konkurrensen kan också ha negativa effekter på antalet sjukskrivna och sjukskrivningstidernas längd. För vårdgivare finns risken att patienten vänder sig till annan vårdgivare om inte önskemålen tillgodoses, vilket kan försämra vårdgivarens lönsamhet. Detta förändradar maktförhållandet mellan vårdgivare och patient och kan bidra till att läkare blir mindre restriktiva med att utfärda sjukintyg.
Att resultaten är så koncentrerade till Stockholms län menar ISF kan förklaras av Stockholm i betydligt större utsträckning än andra län uppfyller de kriterier som är nödvändiga för att en stor patientrörlighet ska uppkomma. Stockholm är en tillräckligt stor marknad för att en konkurrenssituation ska kunna uppstå på hälso- och sjukvårdsmarknaden. I Stockholm har dessutom vårdvalet införts på ett sätt som tydligt främjar en förbättrad konkurrens.
Studien är en nyttig påminnelse att förändringar i sjuktalet, som exempelvis uppgången sedan 2010, kan ha andra orsaker än förändrad ohälsa eller ändrade rutiner inom Försäkringskassan.
Kristian Persson Kern, Daniel Hallberg: Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna, Rapport 2014:17, Inspektionen för socialförsäkringen 2014

fredag 12 september 2014

ARGUMENTEN FÖR EN SJÄLVSTÄNDIG SJUKFÖRSÄKRING

Parlamentariska socialförsäkringsutredningen har i uppdrag att överväga lämpligheten i och konsekvenserna av att införa en från statsbudgeten fristående försäkring. Syftet ska vara att skapa en långsiktigt hållbar sjukförsäkring. En analys ska göras om det är möjligt att skapa stabila regler som gör att ohälsotalet endast samvarierar med förekomst av sjukdomar och skador bland de försäkrade eller långsiktiga förändringar i arbetslivet. Även hållbarheten i argumentet att staten, i händelse att en ökning av utgifterna för sjukskrivningen, skulle tillåta en balansering som innebär högre avgifter eller lägre ersättningsnivåer ska analyseras. Möjligheterna att finansiera en sådan försäkring med en specialdestinerad socialförsäkringsavgift ska också övervägas.

Flera förslag
Flera utredningar och expertrapporter har tidigare föreslagit att sjukförsäkringen bör göras autonom. Förslagen är litet olika men i allmänhet inte särskilt precisa.

Socialförsäkringsutredningen föreslog att sjukförsäkringen skulle göras mer självständig. Det främsta motivet var finansiell stabilitet som skulle åstakommas genom en tydligare koppling mellan avgifter och förmåner. En sådan reform skulle leda till beteendeförändringar som skulle göra att sjukförsäkringen fungerar bättre. Om fler såg kopplingen skulle kraven öka på försäkringen, sjukvården, arbetsgivaren, facket etc. att den som är sjukskriven ska kunna återgå i arbete.

I en rapport samma år argumenterade SACO på liknande sätt.
Dåvarande SIF föreslog samma år en fristående försäkring finansierad med arbetsgivaravgifter, som delvis fonderades för att genom en buffert ”investera” sig ur stigande sjukfrånvaro genom ökade resurser till förebyggande verksamhet och rehabilitering. En tydligare koppling mellan förebyggande arbete och bättre hälsa genom lägre frånvaro behövdes eftersom sjukförsäkringen ansågs ha för svaga drivkrafter att hålla människor friska och rehabilitera sjukskrivna tillbaka till arbete.

SNS Välfärdsråds rapport 2005 En hållbar sjukpenningförsäkring argumenterade för att Försäkringskassan borde ha en budgetrestriktion. Frånvaron av sådan sågs som en orsak till att myndigheten inte skött skaderegleringen på ett tillfredsställande sätt. En verklig budgetrestriktion, i form av en egen budget frikopplad från statsbudgeten, skulle skapa incitament för myndigheten att utveckla, pröva och urvärdera nya metoder.
Också i 2014 års SNS rapport Hur får vi råd med välfärden? argumenterades för att sjukförsäkringen borde separeras från statsbudgeten. En frikoppling av försäkringen från statsbudgeten skulle göra att andra välfärdstjänster lämnades opåverkade av utvecklingen inom försäkringen, eftersom den helt skulle hanteras inom ramen för avgifter och utgifter. Annan verksamhet skulle inte kunna finansiera en ökning av sjukfrånvaron. På bloggen Ekonomistas har författarna förtydligat förslagen.

Vad vill man uppnå
En utgångspunkt för förslagen har varit att sjukfrånvaron i Sverige varit orimligt hög jämfört med andra länder, särskilt om man beaktar att svenskarna är jämförelsevis friska enligt de flesta indikatorer. Mediantiden för sjukskrivningstiden vid olika diagnoser är dubbelt så lång jämfört med andra länder. En annan är att sjukfrånvaron varierar kraftigt över tiden, utan samband med utvecklingen av folkhälsan eller i arbetslivet. Den tredje är att sjukfrånvaron varierar kraftigt mellan olika regioner. Kanske viktigast har dock varit att skydda försäkringen från ständiga regeländringar och försämringar, som anses kunna urholka förtroendet för och betalningsviljan till en allmän obligatorisk sjukförsäkring.

Målet med självständigheten skulle vara en mer stabil försäkring och effektivare insatser för återgång i arbete. Det förväntas bli effekterna av att den autonoma försäkringen skulle påverka medborgare, försäkringens förvaltare, arbetsmarknadens parter och de politiskt ansvariga på en rad olika sätt:
·         Om de försäkrade blir medvetna om att de äger försäkringen gemensamt skulle det verka återhållande på utnyttjandet och förbättra drivkrafterna. Medvetenheten skulle t.ex. påverkas genom att man på lönebeskedet tydligt angav hur mycket sjukförsäkringsavgifter som betalats in av arbetsgivaren. Då blev det tydligare att det inte är ”någon annan” som betalar försäkringen.

·         Den autonoma sjukförsäkringen skulle skapa tydliga drivkrafter för försäkringens förvaltare att arbeta för att minska sjukfrånvaron genom väl fungerande skadereglering, effektiva insatser för återgång i arbete, kontroll och uppföljning. Om sjukförsäkringens utgifter minskar skulle försäkringens förvaltare dels kunna bygga upp en buffert för kommande uppgångar, dels investera i bättre aktiva insatser för återgång i arbete. 

·         Om sjukfrånvaron ökar, trots försäkringsförvaltarens insatser för återgång i arbete, skadereglering och kontroll, skulle försäkringsförvaltaren kunna besluta om höjda avgifter och/eller försämrade ersättningsvillkor enligt de regler som riksdagen beslutat. Det skulle verka återhållande på det utnyttjande av sjukförsäkringen som inte beror på nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom.

·         En självständig försäkring kan bli en stark aktör för påverkan på andra som kan inverka på sjukfrånvaron, exempelvis på hälso- och sjukvården.

·         Med en tydligare koppling mellan den avgift som betalas och den förmån man erhåller om man skulle bli sjuk minskar snedvridningseffekterna jämfört med dagens avgift som fungerar som en skatt, eftersom man värderar den tjänst man betalar för.

·         Nuvarande restriktioner för sjukförsäkringen i form av utgiftstak och saldomål för statsbudgeten är otillräckliga för att åstadkomma en finansiellt stabil försäkring. Det tar för lång tid innan problemen med höjd sjukfrånvaro tas på allvar, och att åtgärder kan föreslås av regeringen, beslutas av riksdagen och införas av myndigheterna. I en självständig sjukförsäkring införs en absolut budgetrestriktion som sätter press på försäkringens förvaltare att förebygga problem och direkt vidta åtgärder om utgifterna ökar.

·         Arbetsmarknadens parter skulle också komma att öka sitt intresse för sjukfrånvaron om det blev tydligare att det är förhandlingsutrymmet som betalar för försäkringen. Tydligare koppling till löneutrymmet skulle göra att t.ex. intresset för skyddsverksamheten och arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna skulle öka.

·         En autonom sjukförsäkring som ligger utanför statsbudgeten skulle kunna minska risken att försäkringen förändras av politiska skäl som ligger utanför försäkringen (för att exempelvis förbättra statsfinanserna genom att försämra försäkringsvillkoren).  En nackdel med nuvarande system är att när en villkorförändring inte motsvaras av ett behov i försäkringen urholkas tilliten.

·         En självständig sjukförsäkring skulle minska riksdagens roll att reglera alla detaljer i försäkringen. Om försäkringens förvaltare får ansvaret för sjukförsäkringen bör det innebära delegerat ansvar för bl.a. förebyggande åtgärder, omställning och rehabilitering. I andra hand kunde ansvaret omfatta även avgiftsnivå, antal karensdagar och ersättningsnivån. Riksdagens roll blir då att sätta upp ramar och att utvärdera effekter.

Det råder mycket olika uppfattningar om nyttan och riskerna med en autonom sjukförsäkring, vilket bl.a. framgick vid SNS seminarium om välfärdens finansiering (se blogginlägg 17/1 2017). Det är antagligen inte möjligt att på en kunskapsgrund avgöra om en sådan lösning skulle vara fördelaktigare i de flesta avseenden än dagens modell. Det kan dock inte uteslutas att en sådan grundläggande reform och omorganisation kan bidra till en mer uthållig sjukförsäkring.

Målen för en sådan reform är odiskutabelt angelägna, som att uppnå en trygg och stabil försäkring genom väl fungerande skadereglering, effektivare insatser för återgång i arbete och verkningsfull kontroll. Men det är en mycket omfattande reform som skulle ta lång tid att förbereda och genomföra. Stora förändringar medför dessutom ofta oavsiktliga eller ej förutsedda effekter.

De fördelar som kan uppnås med en grundläggande strukturell reform, framför allt en stabil sjukfrånvaro på en rimlig nivå och effektivare insatser för återgång i arbete, borde i viktiga avseenden kunna nås också genom en utveckling av dagens sjukförsäkring. Detta är en av många centrala frågor som kommittén ska överväga i sitt slutbetänkande.

Sjukförsäkring på egna ben, Samtal om socialförsäkring nr 8






Förtydliganden om självständig sjukförsäkring, Ekonomistas

torsdag 28 augusti 2014

PRIVAT INKOMSTFÖRSÄKRING ÖKAR – NY RAPPORT FRÅN FOLKSAM

Folksam behandlar i den senaste delrapporten i serien Välfärdstendens 2014 trygghet vid arbetslöshet. Rapporten bygger på intervjuer med 1 000 förvärvsarbetande personer i åldrarna 18-65 år (löntagare) som genomfördes 10–27 februari 2014 av Ipsos på uppdrag av Folksam.

I rapporten konstateras att den frivilliga inkomstbortfallsförsäkringen vid arbetslöshet som mest ger 680 kronor per dag i ersättning, vilket innebär att endast inkomsttagare med en månadslön under 18 700 kronor tillförsäkras en bruttoersättningsnivå på 80 procent. Nettoersättningen motsvarar emellertid endast 72 procent av inkomstförlusten. Vid en genomsnittlig månadsinkomst på 26 000 blir nettoersättningen vid ett års arbetslöshet 56 procent. Ersättningsnivån kan emellertid höjas avsevärt ifall löntagaren omfattas av kollektivavtal och privat inkomstförsäkring, vilket är fokus i rapporten.
Folksam framhåller att efterfrågan på kompletterande inkomstförsäkring vid arbetslöshet har ökat kraftigt under de senaste åren. I dag erbjuder 17 av 22 Saco-förbund sina medlemmar inkomstförsäkring och 9 av 14 TCO-förbund samt 7 av 14 LO-förbund. Saco erbjuder dessutom medlemmar att teckna inkomstförsäkring individuellt ifall deras eget fackförbund saknar motsvarande försäkring. Omkring 1,6 miljoner personer omfattas idag av inkomstförsäkring. Flertalet är försäkrade via sitt fackliga medlemskap. Ytterst få har tecknat en individuell inkomstförsäkring.
Enligt den intervjuundersökning som Folksam låtit göra känner inte ens hälften av löntagarna till att kollektivavtalen innehåller försäkringsförmåner för anställda som drabbas av arbetslöshet. I rapporten beskrivs det mot bakgrund av de senaste sex årens höga arbetslöshet som anmärkningsvärt att kännedomen om dessa förmåner inte ökat hos löntagare, utan att trenden i stället är vikande.
Andelen personer med erfarenhet av arbetslöshet som tyckte att den sammanlagda arbetslöshetsersättningen var tillräcklig minskade mellan åren 2008 och 2010, från 32 till 13 procent. Sedan dess har denna andel ökat till 23 procent. Andelen löntagare som har skaffat sig en privat inkomstförsäkring sedan år 2008 har mer än fördubblats, från 18 till 39 procent. Särskilt bland fackligt anslutna löntagare syns en betydande ökning, i synnerhet bland LO-förbundens medlemmar där andelen har ökat från 14 till 42 procent. Bland TCO-förbundens medlemmar ökade motsvarande andel från 23 till 45 procent och hos Saco-förbundens medlemmar från 36 till 54 procent.
Folksam: Välfärdstendens 2014 Delrapport 2: Trygghet vid arbetslöshet

torsdag 21 augusti 2014

TELEFONRÅDGIVNING FÖR ÅTERGÅNG I ARBETE KAN VARA EFFEKTIVT

Det är en utmaning att i ett tidigt skede tillhandahålla evidensbaserade och koordinerade tjänster till alla sjukfrånvarande. Personliga möten är relativt kostsamma. För att nå tillräckligt många kan telefonrådgivning många gånger vara ett effektivt alternativ.

I Storbritannien pågår införandet av en rådgivningstjänst inom arbetshälsa kallad Health and Work Service (HWS). Den riktar sig till anställda, arbetsgivare och allmänläkare (GPs). Anställda som har varit frånvarande runt fyra veckor ska få hjälp att återgå i arbete. Allmänläkare ska få stöd inom arbetshälsa för sina patienter och arbetsgivare ska få hjälp att bättre hantera sjukfrånvaro. Inför införandet fick ett antal forskare i uppdrag att göra en sammanställning av bästa tillgängliga evidens för att svara på frågan om rådgivning på telefon kan vara effektivt för att vid vanligt förekommande hälsoproblem identifiera biopsykosociala hinder och hantera dem.
Det finns enligt rapporten robust stöd för att en telefonrådgivning med följande egenskaper kostnadseffektivt kan minska sjukfrånvaron:
·         tidig identifiering av hinder för återgång i arbete,
·         stegvisa åtgärder för effektiv allokering av resurser,
·         planering och koordinering av nyckelaktörerna.
En förutsättning är att tjänsterna är väl utformade och implementerade samt att personalen har rätt utbildning och stöd.

onsdag 25 juni 2014

BLANDADE RESULTAT FÖR REHABILITERINGSGARANTIN

Rehabiliteringsgarantin infördes 2008. De behandlingar som erbjuds inom rehabiliteringsgarantin är kognitiv beteendeterapi (KBT) samt multimodal rehabilitering (MMR). Den senare kombinerar fysisk träning med psykologisk behandling.

I en ny rapport om rehabiliteringsgarantin från IFAU och ISF studeras hur sjukfrånvaro, läkemedelsförskrivningar och antal besök i vården påverkas av behandlingarna.
Den största gruppen inom garantin är personer med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa, men som inte är sjukskrivna. För dessa hade behandlingen positiva effekter eftersom deras sjukfrånvaro minskade med ungefär 35 procent per år. Även antalet vårdbesök och förskrivna läkemedel sjönk efter behandlingen. För sjukskrivna KBT-patienter fanns inga positiva effekter.
Personer med smärta i rygg, nacke och skuldror fick MMR. Behandlingen hade inga långsiktiga effekter på hälsa mätt som antal vårdbesök och förskrivna läkemedel. Däremot ökade sjukfrånvaron med cirka 25 procent per år.

torsdag 19 juni 2014

ÄR SJUKSKRIVNINGAR SMITTSAMMA?

Nu stiger sjuktalet igen, vilket oroar många. Då ställs på nytt frågan om i vilken grad sjukskrivningar är smittsamma. Med detta menar man inte smitta i medicinsk mening, utan beteendesmitta. Forskarna kallar det ”peer effects” (ungefär gruppeffekt eller kamrateffekt) och det betyder att kamrater påverkar varandras beteenden. Det finns åtskilliga aktuella både utländska och svenska studier som pekar på att benägenheten att utnyttja olika sociala ersättningar sprider sig bland närstående.

Benägenheten att sjukskriva sig är delvis smittsam. Forskaren Patrik Hesselius med kollegor vid IFAU har visat att ha sjukfrånvarande personer i sin omgivning ökar den egna korta sjukfrånvaron. Forskarna använde ett randomiserat socialt experiment 1988, vars syfte var att studera effekten av läkarintygskravet. För hälften av alla anställda som bodde i Göteborg höjdes tidsgränsen för läkarintyg till 14 dagar mot den vanliga tidsgränsen sju dagar för kontrollgruppen. Studien omfattade 70 000 anställda på 3 000 arbetsplatser och individerna slumpades ut i grupperna. De studerade hur de som ingick i kontrollgruppen (dvs. de som var opåverkade av experimentet) påverkades av behandlingsgruppens förändrade sjukfrånvaro. En ökning av behandlingsgruppens sjukfrånvaro med 10 procent medförde en ytterligare ökning av sjukfrånvaron med 5,7 procent och med 13,3 procent på längre sikt kontrollgruppen.
I en annan studie har Hesselius och kollegor använt detta experiment och kunde visa att den förlängda intygsfria tiden höjde den korta sjukfrånvaron med i genomsnitt 0,88 sjukdagar per person. Det visade sig dessutom att en högre andel personer med förlängd intygsfri tid på en arbetsplats ökade den totala frånvaron där. Detta är enligt forskarna en tydlig indikation på betydelsen av ”peer effects”.
Försöket med förlängd intygsfri tid i Göteborg har nu också använts för att studera eventuella skillnader mellan kvinnor och män. Forskarna Per Johansson, Arizo Karimi och Peter Nilsson har studerat hur kontrollgruppen (dvs. de som skulle ha varit opåverkade av experimentet) påverkas av behandlingsgruppens förändrade sjukfrånvaro. Resultaten visar en signifikant ökad sjukfrånvaro bland både kvinnor och män i kontrollgruppen, båda könen påverkades av sin omgivnings sjukfrånvaro. Män reagerade starkare på den längre sjukintygsfria perioden än kvinnor. Däremot tycks kvinnors frånvaro reagera något starkare på kollegornas frånvaro. Detta skulle enligt forskarna kunna tolkas som att kvinnor tar hänsyn till sin omgivning i större utsträckning än män: medan män ökar sin sjukfrånvaro på grund av minskad kontroll ser kvinnor först till beteendet hos personer i sin omgivning. Kvinnor tycks dessutom påverkas endast av sina kvinnliga kollegor, och män endast av sina manliga kollegor.
Mattias Bokenblom och Kristin Ekblad har undersökt sociala interaktionseffekter genom att använda detaljerade personalregister i Örebro kommun. De mätte sambanden mellan anställdas sjukfrånvaronivå och nivån bland deras närmaste arbetskamrater. Forskarna fann tydligt stöd för gruppeffekt bland kvinnor men inte bland män. Kvinnor påverkades av sina kvinnliga kollegor. Det tog två till tre år för en ny medarbetare att påverkas av kvinnorna bland arbetskamraterna.
Professor Assar Lindbeck och kollegor har undersökt om de stora geografiska skillnaderna i sjukfrånvaro kan kopplas samman med gruppeffekter bland individer i grannskap. De använde tre olika metoder för att mäta effekterna: hur stor andel av grannarna som arbetar på samma arbetsplats och dess samband med sjukfrånvaronivån, effekterna på sjukfrånvaronivån av flyttning mellan olika områden samt sjukfrånvaro bland nyligen invandrade personer jämfört med personer i omgivningen där de bosätter sig osv. Forskarna fann signifikanta resultat av gruppeffekter med alla tre mätmetoder
I en ny studie har Simen Markussen och Knut Røed undersökt hur försäkringsutnyttjandet sprider sig bland grannar, familjer, etniska grupper osv. De använde administrativa data i Norge över allt slags utnyttjande av olika sociala ersättningar, dvs. arbetslöshetsersättning, sjukpenning, rehabiliteringsstöd, sjukpension, förtidspension och socialbidrag. Med hjälp av ett rikt datamaterial och statistiska metoder försökte de minska effekterna av störande effekter av selektion, skensamband osv. De visade att beteendet smittar signifikant och kraftigt och att det dessutom smittar mer ju närmare personer står varandra. Effekterna är kraftiga, en procentenhets ökning i försäkringsutnyttjande bland närstående ökar det egna utnyttjandet med 0,22 procentenheter. Rapporten innehåller dessutom en kort och bra litteraturöversikt som pekar en hög smittsamhet i sjukskrivning och förtidspensionering.
Flera utländska studier har visat starka gruppeffekter i beroende av socialbidrag och liknande stödformer. Även i Sverige har en studie av Olof Åslund och Peter Fredriksson visat långtidsberoende av socialbidrag bland invandrade personer blir högre för dem som placeras i områden med ett generellt högre socialbidragstagande.
Forskare vid universitet i Illinois har visat att även pensioneringsbeslut smittar. Forskarna utnyttjade två stora oväntade pensionsreformer som påverkade lärare i Los Angeles olika för att mäta effekterna av ekonomiska incitament. I den ena reformen höjdes pensionen oväntat med 10-20 procent för lärare sin var 60 år och äldre. I den andra reformen infördes en engångshöjning för lärare med lång tjänstgöringstid. Resultaten visade att för varje kollega som pensionerades höjdes sannolikheten signifikant för en annan lärare att välja att gå i pension, med i genomsnitt ca 2 procent.
IFAU-forskarna Lena Hensvik och Peter Nilsson har också funnit att benägenheten att skaffa barn påverkas av om kamraterna får barn. En kvinnas fertilitet ökar om en arbetskamrat har fått barn nyligen. Inte bara tidpunkten för barns födelse påverkas, utan även det totala antalet barn som föds. Denna smittoeffekt kan dessutom påverka de betydande variationer i födelsetal man kan se över tiden och mellan länder, anser forskarna.
I en ny studie har den norska forskaren Magne Mogstad och kollegor visat att också föräldraledighet smittar mellan arbetskamrater och bröder. För att försöka säkra orsakssamband studerade de effekterna av en reform i Norge som gav pappor med barn födda 1993 eller senare en extra betald pappamånad. De jämförde beteendet bland pappor som fått denna extramånad med andra som inte fick den. Andelen pappor som tog ledigt ökade kraftigt efter reformen, från 3 till 35 procent. De undersöker således gruppeffekterna med ett kvasi-experiment, dvs. om en pappa som tog ledigt en betald extramånad påverkade arbetskamrater och bröder som inte fick en sådan månad. Arbetskamrater och bröder var 11 respektive 15 procent mer benägna att ta pappaledigt om deras kollega eller bror tog ut en betald pappamånad. Över tiden då uppstår en snöbollseffekt när nästa pappa påverkar nya pappor i sin omgivning.
Detta är bara några av de rapporter som publicerats de senaste åren. Studierna ger sammantaget en klar bild av att gruppeffekter är starka och snabba, även när man mäter orsakssamband. Små förändringar i myndigheternas signaler eller i regelverk kan genom dessa gruppeffekter hastigt spridas och förstoras (”social multipliers”). Vi kan således få stora ökningar i sjuktalet på kort tid som inte nödvändigtvis hänger samman med sämre hälsa i befolkningen eller försämringar i arbetslivet. Normer och värderingar om exempelvis när och hur länge man kan vara sjukskriven sprids givetvis också på andra sätt än genom gruppeffekter, exempelvis via media. Sådana uppgångar i sjuktalet kan antagligen bara motverkas genom en effektiv försäkringsreglering, skärpt kontroll, bättre insatser för återgång i arbete och – om detta inte fungerar – ytterligare justeringar av ersättningsregler.

fredag 13 juni 2014

SJUKFALLENS VARAKTIGHET VIKTIG FAKTOR

För att förstå något om varför sjuktalet stiger behövs analyser av i vilken grad det är tillflödet till sjukskrivning resp. ökad varaktiget som ligger bakom. Den senaste uppgången i sjuktalet från slutet av 1990-talet började som ett ökat tillflöde men efterhand fick ökad varaktighet större betydelse. Den förra Socialförsäkringsutredningens analyser visade att både medianlängd i sjukfallen och beräknade sannolikheter att sjukfall avslutas vid en viss tidpunkt indikerade att det ökade sjuktalet till stor del berodde på att sjukfallen i genomsnitt blev längre.

I Försäkringskassans analys av utvecklingen av sjukfrånvaron konstateras att inflödet och varaktigheten i sjukförsäkringen ökar sedan 2010. Skillnaden mellan olika grupper är dock betydande. För personer som har arbete ökar inflödet i sjukförsäkringen medan för arbetslösa har varaktigheten ökat. Sammantaget innebär det en ökning av både inflöde och varaktighet i sjukförsäkringen.
Utredningens beräkningar visar att under perioden 2005-2011 minskade antalet avslutade sjukfall i princip i alla fallängder. Störst var förändringen bland de korta sjukfallen (<30 dagar) och de långa (>1 år). När utvecklingen vände 2010 ökade antalet avslutade sjukfall i samtliga fallängder men ökning var störst bland sjukfall 30-59 dagar och sjukfall längre än 1 år, där ökningen kom först 2011. Långa sjukfall (>1 år) och sjukfall 30-59 dagar har ökat som andel av samtliga avslutade sjukfall sedan 2010/2011. Andelen korta sjukfall (<30 dagar) har minskat medan övriga fallängder legat relativt stabilt.
Figur 1 Antal avslutade sjukfall per 100 försäkrade fördelat efter fallängder, 2005-2013

 Klicka för större bild
Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
Utredningens beräkningar av genomsnittliga sjukdagar bland avslutade sjukfall för den 25:e, 50:e och 75:e percentilen pekar på att de stora förändringarna i sjukskrivningstider sedan 2011 finns bland de längre sjukfallen (figur 2). För de långa sjukfallen, illustrerat av 75:e percentilen, halverades antalet sjukdagar mellan 2005-2011, från 200 dagar till 100 dagar. Sedan 2011 har antalet sjukdagar för den 75:e percentilen dock ökat med närmare 20 procent, från 100 till 122 dagar. Sjukskrivningstiden för kortare sjukfall, illustrerat av den 25:e percentilen, har i stort sett varit oförändrad genom de kraftiga förändringar som sjukförsäkringen genomgått sedan 2005. För medianen har en liten förändring av antalet sjukdagar skett, först genom en minskning 2005-2011 och sedan genom en ökning 2011-2013. En viss försiktighet ska dock iakttas vid analysen mot bakgrund av att sjukförsäkringssystemet förändrats. Exempelvis fanns det före 2008 ingen bortre tidsgräns i sjukförsäkringen, vilket gör jämförelser av längre sjukskrivningstider problematisk. Även införandet av rehabiliteringskedjans olika tidsgränser försvårar till viss del dessa jämförelser. Detta gäller dock inte jämförelser mellan 2011 och 2013.
Figur 2 Antal sjukpenningdagar bland avslutade sjukfall för den 25:e, 50:e och 75:e percentilen, år 2005, 2011 och 2013

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
Under perioden 2005-2010, när antalet sjukfall minskade, och 2010-2013, när antalet sjukfall ökade, var det framförallt utvecklingen hos de stora diagnosgrupperna psykisk ohälsa och sjukdomar i muskuloskeletala systemet som svarade för såväl den största nedgången som uppgången (figur 3). Som andel av den samlade nedgången 2005-2011 utgjorde sjukdomar i det muskuloskeletala systemet omkring 30 procent och psykiska sjukdomar omkring ca 20 procent. Störst andel av nedgången svarade dock övriga diagnoser för (37 %). 
Ca 46 procent av ökningen av antalet avslutade sjukfall sedan 2010 har en psykisk diagnos. Drygt 20 procent av uppgången är muskuloskeletala diagnoser och ca 10 procent är skador, förgiftningar mm. Noterbart är att gruppen övriga, som totalt sett utgör omkring 30 procent av samtliga sjukfall enbart står för knappt 10 procent av uppgången sedan 2010.
Figur 3 Olika diagnosgruppers andel av den totala förändringen av antalet avslutade sjukfall, 2005-2011 och 20011-2013

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
Som framgår av blogginlägget den 10 januari 2014 visar Försäkringskassans analyser att risken för att påbörja ett sjukfall med psykisk diagnos är avsevärt större för kvinnor än för män. Högst är risken för kvinnor i åldersgruppen 30-39 år och för dem med barn i åldrarna 3-12 år. Man har också undersökt hur dessa risker samvarierar på makronivå med upplevd arbetsmiljö i en rad olika yrken. Analysen visar att många av de yrken där de anställda uppger bristande psykosocial arbetsmiljö och som har en överrisk för att påbörja sjukfall med psykisk diagnos finns inom offentlig sektor. Tillsammans utgör de stora grupper på arbetsmarknaden. Att en så stor del av uppgången i avslutade sjukfall kan hänföras till psykiska diagnoser påverkar också varaktighetens utveckling. Psykiska diagnoser tillhör de sjukdomstillstånd som har de längsta sjukskrivningstiderna.
För de flesta diagnosgrupper syns ingen förändring av varaktigheten hos de korta sjukfallen (25:e percentilen, figur 4). Undantaget är de psykiska diagnoserna, där antalet dagar ökat med knappt 10 procent. För längre sjukfall (medianen och 75:e percentilen) har antalet sjukdagar ökat för samtliga diagnosgrupper i figuren. Störst är ökningen både i medianen och i den 75:e percentilen hos de psykiska diagnoserna. Uppgången är dock inte för någon diagnosgrupp lika stor som den minskning av antalet sjukdagar som skedde under åren 2005-2011, vilket är speciellt tydligt för de två största diagnosgrupperna, sjukdomar i det muskuloskeletala systemet och psykiska diagnoser.
Figur 4 Antal sjukpenningdagar för olika diagnosgrupper bland avslutade sjukfall för den 25:e, 50:e och 75:e percentilen, år 2005, 2011 och 2013

Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar
För att bättre förstå utvecklingen av sjuktalet behövs dock en grundligare analys av hur det totala antalet ersatta sjukdagar per år i avslutade sjukfall fördelas på olika fallängder och förändringarna 2005-2010 resp. 2010-2013. Utredningen undersöker om man kan få fram sådana data.
Nya siffror om socialförsäkringen. Socialförsäkringsutredningen 2006

onsdag 4 juni 2014

FÖRTROENDET FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGARNA

Det finns en utbredd uppfattning att förtroendet för socialförsäkringarna och de ansvariga förvaltningarna har fallit kraftigt under de senaste åren. Det anses innebära ett hot mot försäkringarnas legitimet. Frågan är om denna bild är rimlig om vi studerar resultaten från olika mätningar.

Attityderna till socialförsäkringarna och Försäkringskassan resp. A-kassan mäts löpande av forskare i Umeå, SOM-institutet i Göteborg, Sifo och Försäkringskassan. Alla är attitydundersökningar, där de tillfrågade får besvara olika frågor som antas mäta förtroende. Metoder, frågor och inriktning är dock olika.
I SOM-undersökningarna har frågan om hur man bedömer tre socialförsäkringssystem ställts åren 2004-2013. Frågan lyder ” Hur nöjd är du med hur följande offentliga försäkringssystem fungerar?” Svarsalternativen är mycket nöjd, ganska nöjd, varken nöjd eller missnöjd, ganska missnöjd, mycket missnöjd, samt ingen uppfattning.

Nyligen presenterade forskaren Maria Oskarson resultaten från 2013 års SOM-undersökning. Det mest slående i resultaten är att de allra flesta tillfrågade inte har någon tydlig uppfattning om socialförsäkringarna. De svarar ”Ingen uppfattning” eller ”Varken nöjd eller missnöjd”. Forskarna tror att man är osäker på hur försäkringarna egentligen är utformade och fungerar.
Andelen som var ganska eller mycket missnöjd med sjukförsäkringen ökade några procentenheter 2008-2012, från 24 till 27 %. Andelen missnöjda sjönk igen 2013 till 25 %. Andelen som var ganska eller mycket missnöjd med a-kassan ökade kraftigt 2004-2008, från 19 till 30 %. Men denna andel har sedan minskat betydligt till 23 %.

 


Källa: Välfärdsopinion, SOM-institutet
Välfärdsstatsundersökningarna har svenskarna sedan 1980-talets mitt tillfrågats om sin syn på välfärdspolitiken. I en underlagsrapport till utredningen har forskaren Stefan Svallfors redovisat hur attityderna till välfärdspolitiken förändrats över tiden. Enligt rapporten minskade andelen tillfrågade som såg risker för försörjningsproblem vid sjukskrivning från 1997 till 2002 och har därefter varit stabil till 2010. Även andelen tillfrågade som upplevde risker för arbetslöshet har minskat på liknande sätt.
De flesta tillfrågade har ett relativt gott förstroende för socialförsäkringarna. Andelen tillfrågade har dock ökat som inte tror att man kan upprätthålla en hygglig levnadsstandard för sjukskrivna och arbetslösa mellan 2002 och 2010. Andelen har ökat från 23 till 35 % vad gäller sjukskrivna, och från 22 till 26 % för arbetslösa.
Förtroendet för Försäkringskassan mäts av SOM-institutet, Sifo och Försäkringskassan. SOM-institutets mätningar visar att andelen som var negativa till Försäkringskassan ökade kraftigt 1999-2010, men andelen har minskat sedan dess. Det är en låg andel som har en positiv inställning, men den har ökat något sedan 2010.
Andelen negativa och positiva till Försäkringskassan

Sifo mäter anseendet hos svenska myndigheter med hjälp av den så kallade Trimskalan, som har 200 skalsteg och sträcker sig från -65 till +135. Totalt 5 657 intervjuade har på en femgradig skala fått bedöma myndigheterna på fem punkter 2014: övergripande värdering, personligt intryck, förtroende, kvalitet i myndighetsutövning eller tjänster samt framgång. Sifos mätningar visar att Försäkringskassan hör till myndigheterna med lägst anseendeindex, bara Migrationsverket och Arbetsförmedlingen har ett lägre förtroende. Försäkringskassans anseendeindex har förbättras något mellan 2013 och 2014.
Försäkringskassan mäter sedan början av 2000-talet det så kallade nöjd kund-index (NKI). NKI består av tre frågor som handlar om allmän nöjdhet, om hur väl myndigheten uppfyller den tillfrågades förväntningar och om hur Försäkringskassan fungerar jämfört med en perfekt myndighet. Resultaten visar att allmänhetens förtroende för Försäkringskassan sjönk under 2000-talet, men det har ökat något under senare år.
Sammanvägd NKI 2004 – 2013
Klicka för större bild 

Källa: Försäkringskassan
Den vanliga föreställningen att förtroendet för socialförsäkringarna och Försäkringskassan har fallit kraftigt under de senaste åren har inget entydigt stöd i de olika attitydundersökningarna. Den sammantagna bilden är att de flesta medborgare inte har någon tydlig uppfattning om socialförsäkringarna, trots den intensiva debatten och kritiken de senaste åren. Den tidigare ökningen i andelen med lågt förtroende var måttlig och resultaten pekar på att andelen missnöjda nu minskar. Den senaste krisen och förändringarna i socialförsäkringarna verkar inte ha medfört att fler känner sig riskutsatta. Förtroende för Försäkringskassan har dock fallit kraftigt under lång tid, men de senaste åren visar attitydmätningarna en svag förbättring.

onsdag 28 maj 2014

ARBETSGIVARES SYN PÅ ARBETSFÖRMÅGA

Begreppet arbetsförmåga kan användas med många olika innebörder. Den juridiska innebörden kan utläsas av förarbeten medan arbetsgivares syn på arbetsförmåga är en empirisk fråga. Frågan är bara hur en forskare ska fråga arbetsgivare om arbetsförmåga för att få svar som hjälper till att besvara frågeställningen. Vilka specifika frågor skulle till exempel en enkätstudie till arbetsgivare om arbetsförmåga behöva innehålla? Den frågan kan en ny avhandling från Hälsohögskolan i Jönköping hjälpa till att besvara. Bland annat intervjuas tolv arbetsgivare i privat och offentlig sektor om sin syn på arbetsförmåga i samband med sjukskrivning.

Arbetsgivarna beskriver att de är med och formar arbetsförmågan hos de anställda. För arbetsgivarna innebär arbetsförmåga att kunna leverera ett resultat med effektivitet, kvalitet och säkerhet. Arbetsförmåga uppfattas som ett verktyg i produktionen.
Det kan jämföras med rehabiliteringsperspektivet, som istället fokuserar på symtomlindring och att öka individens individuella förmågor. Produktivitet ingår inte i rehabiliteringsperspektivet. Enligt avhandlingen kan mer fokus på produktivitet bidra till att tydliggöra vilka behov arbetsgivare har och vilka faktiska förmågor anställda har. Det innebär att fokus flyttas från individen i sig själv till arbetsprestationen.
Inger Jansson (2014) On the nature of work ability

fredag 23 maj 2014

HUR STRAM ÄR FÖRSÄKRINGSKASSANS PRÖVNING AV SJUKSKRIVNING

Den förra Socialförsäkringsutredningen, med Anna Hedborg som särskild utredare, framhöll i sitt slutbetänkande 2006 (Mera försäkring och mera arbete, SOU 2006:86):

Att studera hur sjukskrivningar i praktiken har hanterats i Sverige blir i stor utsträckning en studie i misslyckanden. Det största misslyckandet är resultatet – ett sjuktal i världstoppen som följer arbetsmarknadsläget snarare än sjukligheten och en i över trettio år stadigt stigande permanent utslagning. Vi finner också en misslyckad styrning. Trots, eller möjligen på grund av, mycket detaljerad lagstiftning tycks samtliga inblandade aktörer ofta nonchalera gällande regler och påbud.”
Utredningen konstaterade i sin diskussion om skaderegleringen att ”trots det strama regelverket är det över huvud taget ovanligt att bli nekad ersättning eller att få den ifrågasatt.”
Sedan dess har sjukförsäkringens regler ytterligare stramats upp med tidsgränser, maximerad ersättningstid, försäkringsmedicinskt bedömningsstöd för sjukskrivningstider vid olika diagnoser osv.
Frågan är om alla förändringarna har inneburit en stramare skadereglering. I debatten om sjukförsäkringen får man intrycket att Försäkringskassan numera ofta ifrågasätter och överprövar den sjukskrivning som läkarna rekommenderar i sjukintygen. Formellt sett är det Försäkringskassan som beslutar om rätten till sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Läkarintyget är ett centralt underlag för Försäkringskassans beslut men kassan använder också andra underlag, som exempelvis uppgifter från den enskilde i ansökan om sjukpenning.
Försäkringskassans har i sina uppföljningsrapporter visat att det bara är några enstaka procent som får avslag på sin ansökan om sjukpenning. En uppgång i andelen avslag inträffade åren efter det att de nya reglerna i sjukförsäkringen infördes 2008, men sedan 2010 minskar andelen och låg 2013 på ungefär samma nivå som före reformerna.
Det är också mycket ovanligt att en sjukpenning som beviljats dras in av Försäkringskassan. Efter reformerna 2008 ökade andelen personer med sjukpenning som fick ersättningen indragen från ca 0,8 % till som mest 3 %, men därefter har indragningarna fallit till nästan samma nivå som före reformerna. Uppgången kan delvis bero på en omläggning av statistiken.
Avslag och indragningar av sjukpenning januari 2008 – mars/april 2013

 
Klicka för större bild
Källa: Försäkringskassan
Inspektionen för socialförsäkringen, ISF, har undersökt om läkarnas bedömning av arbetsförmågans nedsättning, sjukskrivningstider m.m. för sjukfall som beviljats sjukpenning överensstämmer med den bedömning som Försäkringskassan gör.
I de flesta ärenden gör Försäkringskassan (och den sjukskrivna) samma bedömning av arbetsförmågans nedsättning som läkaren. Omkring 98 respektive 99 procent av alla kvinnor och män som beviljas sjukpenning får den omfattning som sjukskrivningsgraden i läkarintyget medger.
Andel (procent) av påbörjade sjukfall år 2009–2012 där Försäkringskassan gör samma bedömning av arbetsförmågans nedsättning som läkaren

 
2009
2010
2011
2012
Kvinnor
98,2
98,2
98,2
98,2
 
Män
98,8
98,8
98,7
98,8
Samtliga
98,4
98,4
98,4
98,4

Källa: ISF rapport 2014:5
Siffrorna över avslag, indragningar och hur ofta Försäkringskassans gör samma bedömning som läkaren pekar på att kassan inte oftare i dag ifrågasätter eller överprövar den sjukskrivning som läkarna rekommenderar. Det fortsatt relativt låga sjuktalet, trots uppgången sedan 2010, kan således främst bero på ändrade normer och förväntningar, som har följt av bl.a. regeländringarna och bedömningsstödet.
Det försäkringsmedicinska beslutsstödet började införas våren 2008. Syftet var att uppnå en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Det infördes successivt bl.a. specifika rekommendationer om sjukskrivningstider för olika diagnoser. Uppföljningar fram till 2010 visade att både längd och spridning i sjukskrivningstid minskade efter införandet. De största förändringarna har skett i de grupper av diagnoser som står för störst andel av sjukskrivningarna, psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Spridningen i sjukskrivningstider mellan länen har dessutom minskat. Enligt Försäkringskassan stöder resultaten tolkningen att det försäkringsmedicinska beslutsstödet har haft en inverkan på sjukskrivningsmönstret i avsedd riktning.
En viktig fråga är givetvis om effekterna av det försäkringsmedicinska beslutsstödet har försvagats sedan 2010 när sjuktalet började öka. Försäkringskassans interna uppföljningar indikerar att både sjukskrivningslängd och spridning i sjukskrivningstider har ökat 2009-2012. Någon ingående studie har dock inte gjorts sedan sjuktalet började öka.
Försäkringskassan: Försäkringsmedicinska beslutsstödet. Socialförsäkringsrapport 2011:7