fredag 31 januari 2014

ÅTERGÅNG I ARBETE – VAD FUNGERAR?

Ett problem som en rad utredningar och forskare påpekat under årtionden är att vi i stort sett saknar kunskaper om hur man effektivt kan hjälpa sjukskriva tillbaka till arbetet. I en underlagsrapport till kommittén konstaterar exempelvis Per Johansson och kollegor på IFAU att det är svårt att hitta ett tydligt stöd i den empiriska litteraturen att arbetslivsinriktad rehabilitering är ett verkningsfullt medel (se utredningens hemsida). Anna Hedborg framhåller i sitt utredningsbetänkande ”Mera  försäkring och mera arbete” att kunskapen om vilka åtgärder som verkligen främjar återgång i arbete är högst begränsad. Kunskap saknas om vilka åtgärder som är effektiva för olika grupper av sjukskrivna och när i tiden åtgärderna ska vidtas för att vara framgångsrika.

Tre brittiska forskare har på uppdrag av Vocational Rehabilitation Task Group gjort en policy-orienterad kunskapsöversikt av vilken evidens det finns om vad som fungerar i insatserna för återgång i arbete. Gruppen är en sammanslutning med företrädare för brittiska regeringen, arbetsgivare, fackförbund och försäkringsgivare. Med ”arbetslivsinriktad rehabilitering” menas allt som hjälper en person med hälsoproblem att stanna kvar, återvända och förbli i arbete.
Rapportförfattarna noterar i likhet med andra att det är stor brist på randomiserade kontrollerade studier. Med höga krav på evidens går det därför inte att dra slutsatser och ge rekommendationer på en rad områden. Därför har forskarna försökt skapa en syntes av den bästa tillgängliga kunskapen genom att även inkludera t.ex. kvalitativ forskning och ”best practice”. Man har således i vissa fall tvingats sänka evidenskraven för att kunna ge mer heltäckande policy-rekommendationer.

Forskarnas huvudslutsats är att det finns stark evidens till stöd för tydliga rekommendationer för en bra process för att stödja återgång i arbete.
  • Återgång i arbete är främst beroende av arbetsfokuserad hälso- och sjukvård och ansvarstagande arbetsgivare. Dessa två nyckelaktörer är beroende av varandra och måste koordinera sina insatser.
  • Tidiga insatser är avgörande, eftersom återgång i arbete blir svårare ju längre tiden går.
  • Principerna för insatser är desamma oavsett i vilken grad besvären kan kopplas till inverkan på arbetsplatsen.
  • Inom de första sex veckornas sjukfrånvaro behöver anställda arbetsfokuserad hälso- och sjukvård kombinerad med ansvarsfullt ledarskap på arbetsplatsen.
  • Efter sex veckors sjukfrånvaro behöver den minoritet som då har svårt att återgå i arbete, kanske 5-10 %, en strukturerad intervention.
  • De långtidsfrånvarande, som är frånvarande mer än cirka sex månader, behöver en intervention som kan hantera de substantiella personliga och sociala hindren, inklusive hjälp med omställning.
Rapportens centrala policy-rekommendationer är följande:
  • Återgång i arbete borde vara en av de viktigaste indikatorerna på hälso- och sjukvårdens prestationer.
  • Hälso- och sjukvårdspolitik, kliniska riktlinjer, forskning och tillsyn borde rutinmässigt inkludera återgång i arbete.
  • Statlig forsknings­finansiering inom hälso- och sjukvården borde kräva att resultat avseende återgång i arbete tas med i studierna.
  • Policy bör inriktas på att övertala och understödja arbetsgivare och hälso- och sjukvårdspersonal i att använda grundläggande principer för återgång i arbete. Ofta är de insatser som behövs ganska enkla.
  • Det behövs praktisk och effektiv kommunikation mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivarna.
  • Metoder som stödjer primärvården behöver utvecklas och utvärderas gällande arbete och hälsa.
  • Efter ungefär sex veckors sjukfrånvaro behövs en inkörsport (”gateway”) som svarar för a) behovsbedömning, b) vägvisning till rätt hjälp, och c) koordinering av sjukvårds- och arbetsplatsinterventioner.
Man bör givetvis ha i minnet att den brittiska arbetsmarknaden, regelsystemet och ansvarsfördelningen avsevärt skiljer sig från den svenska i vissa delar. Brittiska arbetsgivare betalar till exempel sjuklön (SSP, Statutory Sick Pay) under de första 28 veckornas sjukfrånvaro under varje taxeringsår.

Kunskapssammanställningen ger dock stöd för en strukturerad modell för ansvar och insatser för att stödja sjukskrivnas återgång i arbete. Den pekar på att framgång gynnas om det blir tydligt när i tiden olika aktörer ska ta ansvar och initiera samarbete, med ett effektivt statligt stöd till aktörerna. Denna inriktning prövas i flera länder, bl.a. i Norge.

tisdag 28 januari 2014

HUR UTVECKLAS ARBETSMILJÖN?

Det finns inga invändningsfria metoder att mäta om arbetsmiljön förbättras eller försämras. Enkäter till anställda om hur man upplever olika arbetsmiljöfaktorer speglar både faktiska förhållanden på arbetsplatserna och hur förväntningarna på arbetet ändras över tiden. Statistiken över anmälda arbetsskador eller beviljade ersättningar för arbetsskador påverkas av anmälningsbenägenhet, reglernas utformning m.m.

Många har föreställningen att arbetsmiljön har försämrats de senaste årtiondena. Det anges ofta som en delförklaring till de ökade sjukskrivningstalen, framförallt den oroande ökningen av sjukskrivningar med psykiska eller stressrelaterade diagnoser. Den försämrade arbetsmiljön ställs också i relation till nedgången i antalet anmälda arbetsskador resp. beviljade ersättningar och anses visa att arbetsskadeförsäkringens funktion har urholkats.

Men hur har egentigen arbetsmiljön utvecklat på ett mer övergripande plan? De centrala arbetsmiljöindikatorerna för perioden 2001-2011 pekar på en generell och långsiktig förbättring av arbetsmiljön. I statistiken finns dock flera indikatorer som åtminstone för vissa grupper tyder på försämringar under senare år.

Antalet anmälda arbetsskador uppvisar en trendmässig minskning under åren 2001–2009 (figur 1). Utvecklingen gäller för såväl arbetsolyckor som arbetssjukdomar och för både kvinnor och män. Under de tre senaste åren har dock utvecklingen vänt svagt uppåt men antalet anmälda arbetsskador fortfarande är betydligt lägre än i början av 2000-talet.

Samma utveckling syns för antalet personer som fått ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Nedgången beror i relativt liten utsträckning på en förändring av beviljandegraden.  Andelen beviljade arbetsskadelivräntor har under de senaste åren legat på mellan 25–30 procent av ansökningarna. En viss nedåtgående trend går att se under åren 2009–2012 men förändringen är för liten för att i någon större utsträckning förklara den samlade nedgången i antalet nybeviljade arbetsskadelivräntor. Istället bedöms det vara den minskade ansökningsbenägenheten som är den huvudsakliga förklaringen till antalet nybeviljade arbetsskadelivräntor minskat. Den minskade ansökningsbenägenheten har naturligtvis en koppling till att antalet anmälda arbetsskador minskat generellt. Framförallt är det ansökningarna om ersättning vid arbetssjukdom som minskat. Det hänger i sin tur samman med att nybeviljandet av sjukersättning minskat kraftigt. Då prövning av livränta ofta sker i samband med att rätten till sjukersättning prövas, leder en minskning av antalet beviljade sjukersättningsärenden även till en minskning av antalet ansökningar om arbetsskadelivränta.

Ytterligare en indikator på arbetsskadornas utveckling är AFA:s statistik över arbetsskador. AFA:s kollektivavtalade försäkringar ger ersättning från första sjukdagen. Ersättningarna avser inkomstförluster, sveda och värk samt lyte och men. Även antalet ersatta arbetsskador från AFA visar på en viss nedgång under 2000-talets första år men planar sedan ut. I likhet med övriga indikatorer har det skett en ökning av antalet beviljade arbetssakadeersättningar hos AFA under de senaste åren. Ökningen är, i relation till övriga indikatorer, förhållandevis kraftig. Detta bedöms delvis förklaras av att försäkringen blivit mer generös och att ansökningsförfarandet underlättats genom införandet av ett webbformulär.

Figur 1 Arbetsskador och självupplevd ohälsas utveckling 2011-2011



Det finns flera olika arbetsmiljöstatistiska undersökningar som genomförs regelbundet i form av enkäter till arbetstagare. SCB:s undersökning av levnadsnivå, ULF, genomförs vartannat år sedan flera decennier. SCB genomför också en Arbetsmiljöundersökning på uppdrag av Arbetsmiljöverket vartannat år sedan 1989. Undersökningen om arbetsorsakade besvär visar att omkring var femte sysselsatt har haft någon form av besvär som de kan hänföra till sitt arbete. De arbetsorsakade besvären är vanligare bland kvinnor än bland män men för både kvinnor och män har andelen som uppger att de haft besvär minskat under 2000-talet. Det flesta besvär leder emellertid inte till sjukfrånvaro. Omkring 5 procent av de sysselsatta uppgav 2012 att de haft arbetsorsakade besvär som lett till sjukfrånvaro, vilket är omkring hälften så många som hade arbetsorsakad sjufrånvaro i slutet av 1990-talet.
För kvinnor är stress eller psykisk påfrestning den vanligaste orsaken till arbetsrelaterade besvär. Omkring var tionde kvinna anger dessa orsaker som grund för sina besvär. Andelen var som högst 2003 och har därefter minskat. Sett över den senaste tioårsperioden är det en mindre andel som idag uppger stress och psykiska besvär än tidigare. En likande utveckling syns även för andra arbetsorsakade besvär som påfrestande arbetsställningar, smärta i axel, rygg och nacke. Den allmänna bilden är för såväl kvinnor som män att de arbetsorsakade besvären ökade under 1990-talet och en bit in på 200-talet. Sedan 2003 har emellertid utvecklingen vänt och de arbetsrelaterade besvären av såväl fysiska som psykiska orsaker har minskat.

Figur 2 Utveckling av andelen med besvär av psykisk eller fysisk belastning 1998-2012
 
Stress och psykisk påfrestning                     
 
 
 Fysisk påfrestning
Källa: Arbetsmiljöverket, arbetsorsakade besvär.

En samlad bedömning över arbetsmiljöns utveckling är därför att det under 2000-talet skett en betydande förbättring i flertalet av de centrala indikatorer som kan användas för att mäta arbetsmiljöns utveckling. Utvecklingen kan antas bero på flera faktorer som strukturförändringar i arbetsmarknaden, teknologisk utveckling, aktivt arbetsmiljöarbete, regelreformer m.m.
Förbättringar i arbetsmiljön tar tid att verka. Utvecklingen i dag speglar troligen förbättringar i arbetsmiljön som inträffade för årtionden sedan. Därför är det svårt att uttala sig om den aktuella utvecklingen. Det finns också branscher, sektorer och delgrupper där arbetsmiljön försämrats i vissa avseende.

torsdag 23 januari 2014

SJUKSKRIVNINGARS HÄLSORISKER

Ju längre man är sjukskriven, desto mindre chans är det att återgå i arbete. Många praktiskt verksamma läkare kan vittna om detta från sina möten med sjukskrivna. Försäkringskassans statistik visar tydligt att sannolikheten att lämna sjukskrivningen minskar kraftigt efter en viss tid och därefter planar utflödeskurvan ut påtagligt.

Det har länge använts som argument för att långa sjukskrivningar är riskabla och att det är viktigt att sätta in åtgärder tidigt. Men analytiskt går det inte att säga att det lägre utflödet är en effekt av tiden som sådan. Till största delen borde den vara en effekt av selektion, sjukskrivna med kortvariga sjukdomar eller sådana som efterhand inte längre påverkar arbetsförmågan, återgår ganska snabbt i arbete medan personer med allvarligare hälsoproblem stannar kvar längre i sjukskrivning.
Länge fanns det en tämligen bred enighet bland läkare, experter och allmänhet att hälsan kunde återvinnas snabbare vid sjukdom om man stannade hemma från arbetet. I takt med att sjuktalen steg under 1990-talets slut och 2000-talets början ifrågasatte dock allt fler att om inte alltför långa sjukskrivningstider i sig kunde bidra till ökade risker för att permanent lämna arbetslivet, dvs. oavsett vilka hälsoproblem man hade. Inte minst forskningen om vad som ger framgång i rehabilitering gav växande stöd till att en tidig återgång i arbete, även om hälsan inte var fullt återställd, gynnsamt påverkar resultatet.

Vad vet vi då om sjukskrivningens hälsoeffekter? I mitten av 2000-talet kom flera forskningsöversikter som alla konstaterade att kunskaperna är ytterst bristfälliga. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) skrev 2003 att sjukskrivning används som den kanske vanligaste behandlingsformen inom sjukvården men trots det är den vetenskapliga kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser – såväl medicinska, psykosociala och ekonomiska – mycket begränsad.  Kunskapsbristen är anmärkningsvärd, också med tanke på de stora ekonomiska kostnaderna i samhället för sjukfrånvaro och förtidspensionering. Negativa konsekvenser kan vara fortsatt sjukskrivning eller förtidspension, eller att ytterligare sjukdomar uppstår, t ex depression. Andra tänkbara konsekvenser är påverkan på karriärmöjligheter, ekonomi, livsstil (rökning, alkoholkonsumtion, motion) och sociala relationer. De få studier av konsekvenser som inkluderats i översikten tyder på att sådana effekter kan föreligga och att de varierar mellan olika individer.
I en rapport av Kristina Alexanderson och kollegor vid Karolinska Institutet 2005 konstaterades att det i stort sett saknas vetenskaplig kunskap om konsekvenser av att vara sjukskriven. Det saknas kunskap om vad som är optimal sjukfrånvaro och om konsekvenser (positiva och negativa) av sjukfrånvaro. Kunskap saknas bl.a. om vilka dessa ”biverkningar” är, hur snart de uppstår, hur de kan kännas igen och hur de kan motverkas. Möjliga negativa konsekvenser är t.ex. passivisering, social isolering, försämrad arbetsförmåga eller sjuklighet, annan sjuklighet (t ex depression), försämrad karriärutveckling, negativ påverkan på livsstil (motion, alkohol och tobakskonsumtion, kost, sociala kontakter), ekonomi och självförtroende. De få studier som finns visar även att konsekvenserna tenderar att variera mycket mellan olika individer, en del konsumerar t ex mer alkohol, andra mindre, en del motionerar mer, andra mindre. Vården ska ske ”enligt vetenskap och beprövad erfarenhet”. Socialstyrelsen har konstaterat att sjukskrivning ska ses som en del av vård. När det gäller sjukfrånvaro saknas enligt rapporten dessvärre vetenskap i stor utsträckning och den erfarenhet åtgärder baseras på är sällan beprövad, i betydelsen utvärderad.

Nu 10 år senare förefaller kunskapsläget i stort sett lika bristfälligt. En förklaring är givetvis att det är ytterst komplicerat att genom undersökningar skilja ut sjukskrivningens biverkningar i förhållande till effekter av sjukdomen, vården och andra faktorer.  Olika faktorer samverkar dessutom, sjukskrivningen kan exempelvis underlätta eller försvåra en läkningsprocess och den påverkar den enskildes ekonomi, vilket kan ge hälsoeffekter osv. Det är således svårt att skilja på sjukskrivningens behandlingseffekt och biverkningar, som också varierar mellan olika individer och typer av hälsoproblem.
I Karolinska Institutets studier 2011 om kvinnors och mäns sjukfrånvaro av Kristina Alexanderson m.fl. finns dock vissa resultat som belyser hur sjukskrivningstider samvarierar med risken att få sjukersättning resp. med förtida död. Man har följt ca 5 miljoner personer bosatta i Sverige och delat in dem i fem grupper efter antalet sjukpenningdagar 1995. Gruppernas sjukersättning följdes upp till 2009 och dödligheten till och med 2006. Resultaten visar att ju fler sjukdagar en person hade, desto högre är risken för sjukersättning. För personer med 16–75 sjukpenningdagar 1995 var risken tredubblad jämfört med dem utan sjukpenningdagar. Sambandet gäller oavsett ålder, utbildning eller typ av bostadsregion och även efter justering för tidigare sjuklighet, mätt som sjukhusvård. Det fanns också ett starkt samband mellan antal sjukpenningdagar 1995 och risk för förtida död under uppföljningstidens elva år. Detta samband kvarstod även efter att man justerat för ålder, vårdtid och sociodemografiska faktorer.

I en ny studie har Hanna Hultin och kollegor försökt att undersöka om korta sjukskrivningar ökar risken för längre sjukskrivning eller förtidspension, när man tar hänsyn till den bakomliggande sjukdomens påverkan. De har använt en longitudinell databas som omfattar ca 11 000 anställda slumpmässigt valda från befolkningen i Stockholms kommun (SPHC) där man över tiden har följt självrapporterad hälsa, arbetslöshet, sjukdomar osv. Uppgifterna om korttidsjukskrivning, hälsa m.m. baseras på enkätfrågor. Risken har beräknats i oddskvoter med logistisk regression. Resultaten visar att personer som ofta är korttidssjukskrivna har en signifikant högre risk för långtidssjukskrivning, även efter det att man försökt justera för effekter av ohälsa. Studien pekar således på att korttidssjukskrivning kan ha negativa effekter på hälsa och sociala förhållanden som inte beror på den bakomliggande sjukdomen.
På flera andra områden har man kunnat visa att hälsan försämras av att förlora arbetet eller sluta att arbeta. En rad studier har visat att personer som drabbas av arbetslöshet får en försämrad hälsa. Det finns studier som visar dramatiska 50 procents överdödlighet hos arbetslösa. Förtidspensionärer uppvisar högre dödlighetsrisker, även i sjukdomar som inte är relaterade till förtidspensionen. I en uppmärksammad studie i Österrike har forskarna utnyttjat det faktum att rätten till förtidspension tidigarelades 3,5 år i vissa regioner. Reformen genomfördes i slutet av 1980-talet för att möta stålkrisen som drabbade vissa delar av landet. Därmed kunde man jämföra hur dödligheten utvecklades för industriarbetare i dessa regioner efter reformen med andra delar av landet. Resultaten visar att ökningen av förpensioneringen medförde en kraftig höjning av risken att dö före 67 år för män (13 %). Dödsorsakerna och andra data indikerar en tydlig ökad incidens av hjärt-kärlsjukdomar, vilket kan peka på att pensioneringen medförde ogynnsamma förändringar i livsstilen.

Nu när sjuktalen stiger igen är givetvis en fråga om medvetenheten om sjukskrivningens tänkbara biverkningar har minskat bland läkare, experter och allmänheten. Sven Wåhlin har påpekat i Läkartidningen att man sedan länge kräver gedigna studier för att kartlägga ett läkemedels biverkningar inför registring. Likaså ställs stora krav på den medicintekniska utrustning som vi använder. Vad gäller biverkningar av sjukskrivning är läget dock helt annorlunda. De flesta patienter är dessutom omedvetna om risken för biverkningar.

Trots att dessa kunskapsbrister påtalats länge är forskningen alltjämt alldeles otillräcklig.
Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis, SBU 2003.

Kristina Alexanderson et al, KI (2011) Studier om kvinnors och mäns sjukfrånvaro

Sven Wåhlin, Läkartidningen (2005): Biverkningar av sjukskrivning

fredag 17 januari 2014

SNS KONJUNKTURRÅD: INFÖR AUTONOM SJUKFÖRSÄKRING

Igår presenterade Annika Sundén, Torben Andersen och Jesper Roine årets SNS Konjunkturrådsrapport Hur får vi råd med välfärden? på ett intressant och fullsatt seminarium. De konstaterar att i takt med att ekonomin växer kommer svenskarna att efterfråga en höjd standard på välfärdstjänsterna. Samtidigt är det betydligt svårare att öka produktiviteten i dessa verksamheter än det är i de varuproducerande delarna av ekonomin. Detta kräver att Sverige prövar nya modeller, både för välfärdens finansiering och för uppföljning av kvalitet och produktivitet i välfärdssektorn. De förordar bl.a. stärkt försäkringsmässighet i socialförsäkringarna, bättre mätning av produktiviteten i välfärdssektorn för att kunna värdera effektiviteten i produktionen, att utmana utförarna av välfärdstjänsterna och att identifiera möjligheter att införa försäkringslösningar på andra områden t.ex. för äldreomsorgen.

De föreslår att sjukförsäkringen görs autonom, dvs. självständig från statsbudgeten, och utformas enligt försäkringsmässiga principer med en stark koppling mellan inbetalningar och förmåner. Huvudargumentet är att det gör det möjligt att ersättningsnivåerna kan följa den allmänna inkomstutvecklingen och samtidigt minska de samhällsekonomiskt skadliga effekterna som skattehöjningar har. Genom att göra sjukförsäkringen självständig kan finansieringen av välfärdstjänsterna lämnas opåverkad av utvecklingen i sjukförsäkringen. En individuell premie som enbart finansierar sjukförsäkring antas ha mindre skadliga effekter än skattefinansiering eftersom det blir en tydligare koppling mellan avgift och förmån. I en autonom försäkring krävs balans mellan utgifter och intäkter. Försäkringen ska vara ekonomiskt självbärande och avgifterna den enda intäktskällan. En kostnadsökning, t.ex. på grund av större utnyttjande av försäkringen, måste hanteras inom försäkringen. Kopplingen mellan avgifter och förmåner betyder också att de som omfattas av försäkringen å ena sidan är intresserade av en så bra försäkring som möjligt, men å andra sidan inte vill betala mer än nödvändigt för den. Genom att förstärka de försäkringsmässiga egenskaperna i socialförsäkringen kan betalningsviljan stärkas och därmed skapas drivkrafter för att försäkringen används så som det är tänkt och så effektivt som möjligt.
Finansminister Anders Borg, som var en av dem som kommenterade rapporten, delade författarnas bedömningar och rekommendationer på de flesta områden, men var skeptisk till en autonom sjukförsäkring. Han framhöll att de argument mot en sådan lösning som socialdemokraterna och allianspartierna varit eniga om sedan länge fortfarande väger tyngre än argumenten för. Avgifter till en fristående sjukförsäkringen kan aldrig jämställas med premier till pensionerna, där inbetalningen aktuariskt ledet till en högre pension. Dessa sjukförsäkringsavgifter är fortfarande huvudsakligen att jämställa med en skatt som påverkar beteenden. Trots att alla är med och betalar är det exempelvis en påtaglig risk att vissa grupper överutnyttjar försäkringen till men för kollektivet.

Sjukförsäkringens finansiering och ersättningsregler påverkar dessutom centrala förhållanden i ekonomin, som arbetsutbud, lönebildning, fattigdomsfällor och inlåsningseffekter, risk för utanförskap och inaktivitet – och givetvis balansen i de offentliga finanserna. Dessa saker är inget som kan ställas utanför politisk utvärdering och omprövning.
Om man låser avgiftsnivån i en autonom sjukförsäkring är det knappast troligt att högre försäkringsutgifter, t.ex. som följd av ett högre sjuktal, kan hanteras av Försäkringskassan med exempelvis stramare skadereglering eller sänkta ersättningar. Om man låser ersättningsreglerna är risken stor att efterhand högre avgifter leder till automatiska skattehöjningar, vilket tränger ut andra angelägna utgifter och ger högre marginaleffekter. Om det uppstår överskott skulle dessa eventuellt kunna samlas i en fond i stället för att användas till andra prioriterade satsningar.

Det är slutligen orimligt i en demokrati att undandra ett så avgörande politikområde, centralt för arbetsmarknaden och offentliga finanserna, från politiska prioriteringar. Varför skulle just sjukförsäkringen ges tillgång till automatiska skattehöjningar? Det påminner om hur man i flera sydeuropeiska länder indexerar stora utgiftsområden och på så sätt tappar både utgiftskontrollen och möjligheterna till prioriteringar. Sjukförsäkringens regler och utgifter måste alltid vägas av mot andra kanske mer angelägna utgifter, som exempelvis för barnomsorg och utbildning, framhöll Anders Borg.
Författarna svarade bl.a. att en autonom försäkring kan väntas bli betydligt effektivare än i dag med skadereglering och rehabilitering, bl.a. för att hålla utgifterna i balans med inkomsterna. Om taken i försäkringarna inte heller framöver höjs, kommer förtroendet att minska och allt fler skaffar kompletterande försäkringar. Då får vi en helt ny modell för den ekonomiska tryggheten. Jesper Roine har förtydligat förslagen i ett inlägg på bloggen Ekonomistas.

En fristående sjukförsäkring har diskuterats i åtskilliga årtionden och argumenten för och emot är ganska välbekanta. Det är antagligen inte möjligt att på en kunskapsgrund avgöra om en sådan lösning skulle vara fördelaktigare i de flesta avseenden än dagens modell. Även denna reformidé måste således i huvudsak avvägas efter en politisk bedömning av olika tänkbara för- och nackdelar. Frågan är dessutom om det går att nå en del av de fördelar en fristående försäkring avser att uppnå med förändringar i nuvarande modell i stället.

fredag 10 januari 2014

SJUKFRÅNVARO I PSYKISKA DIAGNOSER

Psykiska diagnoser svarar för en stor och växande andel av sjukfrånvaron både i Sverige och inom EU. Andelen sjukfall med psykiska diagnoser har ökat sedan 2005, och dessa sjukfall fortsatte att öka även under 2013. En stor del av ökningen i nya sjukfall under senare år har varit just sjukfall med psykiska diagnoser. Sedan 2011 har psykisk sjukdom varit den bland kvinnor vanligaste diagnosen inom sjukförsäkringen.

I en ny rapport från Försäkringskassan visas att risken att påbörja sjukfall med psykisk diagnos är högre för kvinnor än för män. För samtliga sjukfall oavsett diagnos har kvinnor 24 procents högre risk än män att påbörja ett sjukfall. Risken för att påbörja sjukfall med psykisk diagnos är ännu något högre för kvinnor jämfört med män, 28 procent. För både kvinnor och män är risken att påbörja sjukfall med psykisk diagnos som högst i åldern 30-39 år och något högre för dem med barn i åldern 3-12 år i familjen. Yrken med nära kontakt med brukare av olika typer av välfärdstjänster eller andra personliga tjänster (så kallade kontaktyrken) innebär hög risk att påbörja sjukfall med psykisk diagnos, både för kvinnor och män. Risken att påbörja sjukfall med psykisk diagnos var under 2012 störst inom i stort sett samma yrken som för 20 år sedan. Studien omfattar påbörjade sjukfall som varat längre än 14 dagar med psykiska diagnoser 2005-2012.
Trots årtionden av diskussioner av orsakerna till variationerna i sjukfrånvaron är detta första gången risken för att påbörja sjukfall analyseras för hela Sveriges befolkning i arbetsför ålder, baserat på registeruppgifter om enskilda individer. Studien har en longitudinell design. De olika faktorer som kan samvariera med sjukfrånvaron, exempelvis bostadsort, sysselsättningsstatus, pensionsgrundande inkomst, utbildningsnivå, sektor (privat, offentlig etc.), yrke, tidigare sjukfall längre än fjorton dagar osv., har mätts innan sjukfallet påbörjades. Risken för att påbörja ett sjukfall har analyserats med logistisk regression. Datamaterialet och de statistiska metoderna innebär att man bättre kan bedöma hur olika faktorer samvarierar med risken för att påbörja sjukfall med psykiska diagnoser, allt annat lika.

Man har också undersökt hur dessa risker samvarierar på makronivå med upplevd arbetsmiljö i en rad olika yrken. Analysen visar att många av de yrken där de anställda uppger bristande psykosocial arbetsmiljö och som har en överrisk för att påbörja sjukfall med psykisk diagnos finns inom offentlig sektor. Tillsammans utgör de stora grupper på arbetsmarknaden.
Ett viktigt resultat är också att återgången i arbete är hälften så stor för personer med psykiska diagnoser jämfört med genomsnittet för alla sjukdomar. Sjukfall med psykiska diagnoser leder i högre grad till sjuk- eller aktivitetsersättning än för många andra sjukdomar.

Rapporten ger ett värdefullt bidrag till både diskussionen om varför sjuktalet stiger och till frågan vilka statistiska samband det kan finnas mellan sociala förhållanden, brister i arbetsmiljön osv. och sjukfrånvaro. I vilken grad statistiska samband också är orsakssamband har emellertid visat sig svårt att klarlägga. Samvariationen kan delvis bero på selektion till olika arbeten och yrken, vilket också påpekas i rapporten. Det kan finnas en selektion av individer med sämre hälsa och arbetsförmåga in i yrken och verksamheter med lägre psykosociala och fysiska krav. Skillnaderna i upplevda besvär och sjukfrånvaro i olika yrken och branscher kan således delvis bero på denna selektion.

Ett annat genuint problem att säkerställa orsaksamband mellan arbetsmiljö och sjukfrånvaro är mätningen av brister i arbetsmiljön. Hittills har man främst använt självrapporterade upplevelser av arbetsmiljön eller yrkeskod som en indikator på belastning i arbetet. Det finns en rad invändningar mot dessa mått som kan störas av subjektivitet eller att belastningen kan variera stort inom ett och samma yrke och över tiden.
Det är rimligt att anta att god arbetsmiljö bidrar till friskare medarbetare och en produktiv organisation. Statistiska samband mellan psykosociala arbetsmiljöfaktorer och produktionsbortfall via de anställdas hälsa har också påvisats i forskning. Kunskaperna om hur psykosociala arbetsmiljöfaktorer och medarbetarnas hälsa påverkar organisationers produktion begränsas alltjämt av att antalet studier är få och av bristfällig kvalitet. Det flesta studier är tvärsnittsunderökningar ofta med låga svarsfrekvenser.  Det framgår av den systematiska litteraturgenomgång som IFAU publicerade 2012.

Forskarna fann begränsad evidens för att psykosociala arbetsmiljöfaktorer och medarbetarnas hälsa har ett samband med produktionsbortfall. Evidensen var starkast i fråga om arbetets krav och smärta i rörelseorganen. Även om det fanns viss evidens för de psykosociala arbetsmiljöfaktorernas och medarbetarnas hälsas betydelse för självskattad prestation fann man inga samband mellan specifika arbetsmiljöfaktorer eller hälsoproblem.
En egendomlighet som noteras i Försäkringskassans rapport är att andelen sjukfall med psykiska diagnoser ökar samtidigt som andelen arbetstagare som upplever psykosocial belastning i arbetet minskar. Den senaste undersökningen från SCB och Arbetsmiljöverket 2012 visar att fysisk belastning, stress eller psykiska påfrestningar i arbetet har minskat ända sedan 2003, då andelen med besvär bland hela den sysselsatta befolkningen låg på cirka 29 procent: för kvinnor 32 procent och för män 26 procent. Den relativa minskningen mellan 2003 och 2012 är ungefär lika stor för kroppsliga besvär som för psykiska påfrestningar med koppling till jobbet. Likaså har andelen minskat ungefär lika mycket för kvinnor respektive män.

Sambanden mellan psykosocial belastning i arbetet och ohälsa diskuteras också vad gäller arbetsskadeförsäkringen. Ett högre tempo och högre krav, i kombination med en liten möjlighet för den enskilda arbetstagaren att påverka sin situation och ökande kontroll från arbetsgivarnas sida, kan leda till stress och ohälsa, vilket oftare drabbar kvinnor särskilt inom välfärdssektorn. Trots att forskningen har visat statistiska samband mellan dålig psykosocial arbetsmiljö och ohälsa är det svårt att få psykisk ohälsa erkänd som arbetsskada. Den vetenskapliga evidens som läggs till grund för beslut i arbetsskadeförsäkringen bygger till stor del på forskning inom yrken som företrädesvis innehas av män.
Även om det nu presenteras nya kvalificerade studier om sjukfrånvaron, och flera andra genomförs på uppdrag av bl.a. regeringen, är det uppenbarligen fortsatt stora kunskapsbrister inom detta område, särskilt i fråga i vilken utsträckning psykosociala arbetsmiljöproblem orsakar ohälsa.

Arbetsorsakade besvär 2012, Arbetsmiljöverket, Rapport 2012:5

tisdag 7 januari 2014

TVEKSAM EFFEKT AV FORMALISERAD UPPFÖLJNING AV SJUKFRÅNVARON I NORGE

I Norge infördes den 1 juli 2011 nya regler som innebär mer omfattande uppföljning av sjukfrånvarande. Till exempel ska arbetsgivaren inom fyra veckor (om det inte är uppenbart onödigt) utarbeta en uppföljningsplan, och vid sju veckors frånvaro kalla till ett så kallat dialogmöte med arbetstagaren och läkaren. Inom nio veckor ska arbetsgivaren skicka dokumentation till NAV (motsvarande Försäkringskassan). NAV kan besluta om sanktionsavgifter för både arbetsgivare och läkare om de inte fullgör sina skyldigheter. I en rapport från uppdragsforskningsinstitutet SINTEF konstateras att det är svårt att identifiera någon effekt av uppföljningssystemet på sjukfrånvaron. En tidig uppföljning är viktigt, men det nuvarande systemet är alltför stelt och resurskrävande. Kontrollen och sanktionerna har i praktiken liten inverkan på vem arbetsgivaren väljer att stödja genom förändringar på arbetsplatsen och vem som återgår i arbete.